Какво означава, когато здравеопазването е „изключено от приспадането“ или „не подлежи на приспадане“? Това е въпрос, който някои читатели имаха в отговор на Анализ на фонда на Британската общност на индивидуалните здравни планове на пазара, продавани в държави, които използват Healthcare.gov.
Лесно е да се разбере как това може да обърка, тъй като „изключен“ е и дума, използвана за описване на услуги, които изобщо не са обхванати от здравен план (например, лечение на безплодие в държави, които не го изискват) ).
Caiaimage / Сам Едуардс / Гети изображения„Не подлежи на приспадане“ = плащате по-малко
Но когато услугата не подлежи на приспадане, това означава, че всъщност иматеПо-добрепокритие за тази услуга. Алтернативата е услугата да подлежи на приспадане, което означава, че ще платите пълна цена, освен ако вече не сте изпълнили приспадането си за годината.
За да се изясни, "пълна цена" означава след прилагане на отстъпка, договорена в мрежата. Така че, ако редовното таксуване на специалист е $ 250, но вашата здравноосигурителна компания е договорила ставка от $ 150, "пълната цена" ще означава, че ще платите $ 150.
За да има смисъл от всичко това, е важно да се разбере терминологията, използвана за описване на здравните планове. Доплащането не е същото като съзастраховането. Самоучастието не е същото като максимума извън джоба. Премиите не се отчитат във вашите джобни разходи (въпреки че трябва да ги включите, когато правите математика, за да сравнявате плановете).
Също така е важно да разберете основните ползи за здравето на Закона за достъпни грижи, които се покриват от всички индивидуални и малки групи здравни планове с влизане в сила на януари 2014 г. или по-късно. Ако имате покритие по малка група или индивидуален план, това не е не е баща или баба, лечение, което попада под шапката на една от основните ползи за здравето, се покрива от вашия план (всяка държава има своя собствена дефиниция какви точно услуги трябва да бъдат покрити за всяка съществена полза за здравето, така че спецификите варират от едно състояние в друго).
Но „покрито“ просто означава, че ползите от вашия здравен план се прилагат. Как работят тези предимства зависи от дизайна на вашия план:
- Може изобщо да не се наложи да плащате нищо (това ще важи за превантивните грижи, а също така ще бъде така, ако вече сте изпълнили максимума за вашия джоб за годината).
- Или може да се наложи да платите доплащане (фиксирана такса, предварително определена от вашия план - може би 25 или 50 или 100 или 100 долара, в зависимост от въпросното лечение).
- Или може да се наложи да платите пълната цена за лечението (ако все още не сте изпълнили самоучастието си).
- Или може да се наложи да платите процент от разходите (съзастраховане).
Всички тези опции се броят за „покрити“. Проектите на здравни планове варират в различните щати в зависимост от спецификата на базовия план, който се използва за установяване на параметри за покритие на основните ползи за здравето в държавата.
А някои здравни планове са креативни с това как проектират покритието си. Но независимо от това как е проектиран вашият план, общата суматиплащате за покрити услуги през цялата година, ще се зачете за максимума ви от джоба. Това може да бъде всяка комбинация от доплащания, приспадане и съзастраховане, но щом постигнете максималния годишен максимум, вашият здравен план ще заплаща 100% от всички покрити услуги през останалата част от годината (имайте предвид, че ако преминете към различен план в средата на годината, максимумът ви от джоба започва отначало с този план).
Copays = по-ниска цена по време на услугата
Ако вашият здравен план има различни услуги, които са обхванати, но не подлежат на приспадане, това означава, че ще платите по-малко за тази грижа, отколкото бихте направили, ако услугата подлежи на приспадане. Ако беше предмет на самоучастието, щяхте да платите пълната цена за услугата, ако приемете, че вече не сте изпълнили самоучастието си (ако вече сте изпълнили самоучастието си, ще платите или процент от разходите - съзастраховане - или изобщо нищо, ако също вече сте постигнали максимума си от джоба).
Но ако услугата не подлежи на приспадане, обикновено ще носите отговорност за предварително определено доплащане вместо пълната цена. Обърнете внимание, че някои услуги - като превантивни грижи, а при някои планове и генерични лекарства - не подлежат на приспадане или на допълнително заплащане, което означава, че не трябва да плащате нищо за тази грижа (всички непринудени планове трябва да покриват определени превантивни грижи без споделяне на разходите, което означава, че пациентът не плаща нищо за тази грижа - покрива се от премиите, които се плащат за закупуване на плана).
Един пример струва 1000 думи
Така че, да предположим, че вашият здравен план има доплащания от 35 щ.д., за да се види лекар с първична медицинска помощ, но отчита посещенията на специалисти за приспадане. Имате приспадане от $ 3000 и максимум от $ 4000 от джоба. А договорената тарифа на мрежата на специалиста с вашата здравноосигурителна компания е 165 долара.
Да предположим, че имате три посещения на вашия PCP през годината и две посещения на специалист. Общите ви разходи за посещенията на PCP са $ 105, а общите ви разходи за посещения на специалисти достигат $ 330, тъй като плащате пълната цена.
Към този момент сте платили $ 330 за приспадане (в почти всички планове, доплащанията не се броят за приспадане) и сте платили $ 435 за максимума си от джоба ($ 330 плюс $ 105).
Сега да предположим, че сте в инцидент преди края на годината и се озовавате в болница за една седмица. Стационарните такси се отнасят за франшизата и вашият план плаща 80%, след като сте платили франшизата, докато не постигнете максималния си размер.
За престоя в болницата ще трябва да платите 2670 долара подлежащи на приспадане такси (3000 долара минус 330 долара, които вече сте платили за посещения на специалисти). Тогава ще трябва да платите 20% от останалите такси, докато общата сума, която сте платили за годината, достигне 4000 долара. Тъй като сте платили тези три PCP доплащания на обща стойност 105 долара, ще трябва да платите само 895 долара такси за съзастраховане за престоя в болницата, за да стигнете до максимума извън джоба.
Ето как би изглеждала математиката, когато всичко беше казано и направено:
- $ 330 + $ 2670 = $ 3000 приспадане са изпълнени
- $ 105 (доплащане) + $ 895 (съзастраховане) = още $ 1000 такси за годината
- 3000 $ + 1000 $ (самоучастие плюс всички други излезли от джоба разходи) = 4000 $
- $ 4 000 е максимумът за вашия джоб, което означава, че всички други покрити услуги през останалата част от годината ще бъдат покрити изцяло от вашия здравноосигурителен план, ако приемете, че оставате при същия план през останалата част от годината.
Ако вашият здравен план е подложил на приспадането PCP посещенията, щяхте да платите пълна цена и за тях (да речем 115 долара всяка). В този случай бихте получили до 675 долара такси, приложими към франшизата преди вашия болничен престой (345 долара за посещения на PCP, плюс 330 долара за посещения на специалисти). Все още щяхте да завършите със същите $ 4000 за джобни разходиследпрестоя в болницата.
Но ако инцидентът не се беше случил и не бяхте попаднали в болницата, общите ви разходи за годината щяха да бъдат по-високи по план с посещения на PCP, подлежащи на приспадане (675 $, вместо 435 $). Ако в крайна сметка срещнете максималния си джобен максимум за годината, това няма да има значение по един или друг начин. Но ако в крайна сметка не постигнете максималния си брой - и повечето хора не го правят - обикновено ще плащате по-малко, когато вашият план има услуги, които не подлежат на приспадане.
Обобщение
Не се паникьосвайте, когато разберете, че услугите не подлежат на приспадане. Докато те са обхванати от вашия план, това просто означава, че ще плащате по-малко за тези услуги, отколкото бихте направили, ако те подлежат на приспадане.
Ако имате хронично, тежко заболяване, което изисква широко медицинско лечение, има голяма вероятност да постигнете максималния си брой за годината, независимо от плана на плана, и може да откриете, че план с по-ниският максимум от джоба ще ви бъде от полза, въпреки факта, че ще се предлага с по-висока премия.
Но хората, които се нуждаят от много здравни услуги, също могат да открият, че плановете, с които разполагат, имат сходни лимити, особено ако сравняват планове, предлагани от работодател: Може да има опция с висока приспадане и друг с ниско приспадане, но двата плана може да имат сходни ограничения за общите разходи за джоба за годината (като изчерпаните разходи за плана с по-ниски приспадания идват повече от съвместни плащания и съзастраховане). Така че за човек, който се нуждае от обширни грижи, общите разходи за годината - включително премиите и разходите за медицински грижи - могат да се окажат по-ниски при по-висок приспадаем план, тъй като първокласната част от разходите ще бъде по-ниска . Това понякога е малко контраинтуитивно, особено след като хората са склонни да приемат, че плановете с по-високи приспадания са подходящи само за млади, здрави хора. Но това не винаги е така и е от съществено значение наистина да се разгледа колко вероятно е да струва всеки план през годината, включително премиите и разходите от джоба, когато е необходима медицинска помощ.
Ако сте здрави и в крайна сметка не отговаряте на максимума от вашия джоб - или дори на самоучастието - наличието на обезщетения, които не подлежат на приспадане, просто означава, че вашата здравноосигурителна компания ще започне да плаща част от грижите ви по-скоро, отколкото биха направили, ако всички услуги подлежат на приспадане. Защото в противен случай ще трябва да платите пълна цена, докато приспадането не бъде изпълнено, което може да не се случи изобщо през дадена година.
Въпреки това, колкото повече услуги са изключени от приспадането, толкова по-високи са премиите.
.jpg)
