Какво е здравно осигуряване с фиксирано обезщетение?

Здравната застраховка с фиксирано обезщетение е вид полица, която плаща на застрахованото лице определена сума пари въз основа на медицинската услуга, която лицето получава, независимо от действителните разходи за грижите. Планът може да плати фиксирана сума въз основа на определен вид предоставена услуга или да плати фиксирана сума въз основа на период от време, през който се предоставя грижа; някои планове с фиксирано обезщетение използват и двата подхода, в зависимост от обстоятелствата.

Плановете за фиксирано обезщетение могат да включват мрежи на доставчици - това означава, че застрахованите плащат по-малко, ако използват доставчик в мрежата. Действителната парична сума, която застрахователният план плаща обаче, е еднаква, независимо от това кой доставчик на медицински услуги използва застрахованият.

Плановете за фиксирани обезщетения не са толкова често срещани в Съединените щати, както преди. Тези планове са изпаднали в немилост, тъй като разходите за здравеопазване са се увеличили и застрахователите са се фокусирали върху управлението на разходите чрез мрежовите договорености, които са създали с доставчиците на медицински услуги.

Понастоящем плановете за фиксирани обезщетения обикновено се предлагат на пазара, за да служат като допълнително покритие за хора, които имат цялостно основно медицинско покритие, но с доста високи разходи извън джоба.

Някои хора избират да разчитат единствено на покритие с фиксирано обезщетение. Това спестява пари първоначално, защото общите премии са по-ниски. Въпреки това, това може да доведе до много значителни разходи, ако пациентът се сблъска със сериозна медицинска нужда.

Условия за ползване

По дефиниция плановете за фиксирано обезщетение не ограничават разходите на пациента за джоба, тъй като сумата, която ще плати застраховката, е предварително определена (въз основа на условията на полицата) и се основава на фактори като броя дни, в които лицето е хоспитализиран, броят на посещенията им при лекари, броят на операциите, които имат и много други. Общата сметка не се взема предвид при план с фиксирано обезщетение.

Следователно плановете за фиксирано обезщетение не са в съответствие със Закона за достъпни грижи (ACA), тъй като ACA изисква всички съвместими здравни планове да покриват разходите за джоба за основни ползи за здравето. През 2021 г. най-високият брой от джоба лимитът, който може да има план, съвместим с ACA, е $ 8,550 за физическо лице и $ 17 100 за семейство.Но това е само част от причината плановете за фиксирано обезщетение да не са в съответствие с ACA.

Плановете за фиксирани обезщетения не трябва да покриват всички основни ползи за здравето, те използват медицинско поемане и не са гарантирани и могат да ограничат общата сума, която ще плащат в годишни или доживотни обезщетения - всъщност, ограничавайки общите обезщетения е неразделна част от дизайна на план с фиксирано обезщетение.

Регламент ACA

Вярно е в повечето случаи, че всички нови планове, продадени с влизане в сила на януари 2014 г. или по-късно, трябва да отговарят на ACA. Регламентите на ACA обаче не се прилагат за планове, които се считат за „изключени ползи“. Някои регламенти на ACA също не се прилагат за планове за бабули или баби, но тези планове вече не могат да се продават на нови клиенти, докато плановете с фиксирано обезщетение могат.

Изключените ползи са планове, които са специално освободени от регламентите на ACA. В по-голямата си част това са планове, които не са предназначени да служат като самостоятелно покритие. Те включват неща като дентална и зрителна застраховка (въпреки че детското дентално покритие е предмет на регламентите на ACA), планове за критични заболявания, добавки за злополуки, краткосрочни здравни планове и планове за фиксирано обезщетение.

През 2014 г. Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги издаде наредби, забраняващи продажбата на планове с фиксирано обезщетение на хора, които не разполагат с друго покритие, осигуряващо минимално необходимо покритие. Отделът постави изискване плановете да се продават с предупредителен етикет, информиращ кандидатите, че планът не трябва да се счита за адекватен заместител на основната медицинска здравна застраховка. Но последващ съдебен процес доведе до премахване на забраната за продажба на планове с фиксирано обезщетение на хора без друго покритие.

Въпреки че плановете за фиксирано обезщетение все още трябва да включват оповестяване, в което се отбелязва, че покритието не е подходящо да служи като единствена здравна застраховка на дадено лице, на застрахователите не е забранено да продават покритие с фиксирано обезщетение на лице, което няма друго здравно осигуряване.

Потребителите обаче трябва да бъдат особено предпазливи по отношение на този подход. Действителните медицински разходи могат да бъдат прекомерни в сравнение със сумите, които ще плати фиксиран план за обезщетение, оставяйки пациента да носи отговорност за огромни разходи, излезли от джоба.

Минимално съществено покритие

Тъй като плановете с фиксирано обезщетение се считат за изключени ползи, те не се считат за минимално основно покритие. За да бъдем ясни, плановете не трябва да бъдат напълно съвместими с ACA, за да осигурят минимално съществено покритие - плановете за баща и баба не са напълно съвместими с ACA и въпреки това се считат за минимално основно покритие. Изключени ползи обаче , никога не се считат за минимално съществено покритие.

От 2014 г. до края на 2018 г. хората без минимално задължително покритие са били обект на индивидуалното наказание на ACA, освен ако не отговарят на условията за освобождаване. Хората, които разчитаха само на план с фиксирано обезщетение (без друга политика, която се считаше за минимално съществено покритие), може да са открили, че дължат неустойка на IRS.

Въпреки това, индивидуалният мандат вече не се прилага, тъй като беше елиминиран от Конгреса от 2019 г. Хората, които не се осигуряват през 2019 г. и след това - или са обхванати само от изключителна придобивка, която не осигурява минимално съществено покритие - вече не се санкционират, освен ако не са в държава, която има свой индивидуален мандат.

Покриване на медицинските ви сметки

На пазара има разнообразие от планове с фиксирано обезщетение и ползите от тях драстично варират в това колко покриват. Най-голямата загриженост при плановете за фиксирано обезщетение е, че те не ограничават разходите от джоба си, а сумата, която плащат, се основава на техния график, а не на действителните разходи за грижите, които пациентът получава.

Често се виждат планове за фиксирано обезщетение, които ще плащат между 1000 и 5000 долара на ден за стационарна болница, няколкостотин долара за спешна помощ, до няколко хиляди долара за операция и може би 100 долара за посещение на лекар, докато пациентът е хоспитализиран. Те звучат като прилична сума, докато не осъзнаете колко високи са болничните сметки, независимо колко кратко е посещението.

Например, да кажем, че човек има висок план с фиксирано обезщетение, с $ 5000 на ден болнична помощ и $ 10 000 хирургическа помощ. Ако лошо счупен крак доведе до кратък престой в болница и операция и обща медицинска сметка от 70 000 долара, сумата, която ще плати планът за фиксирано обезщетение, не е много в сравнение. Част от проблема е, че хората често не знаят колко високи са медицинските сметки, когато не се покриват от застраховка, която ограничава разходите на джоба на пациента.

Допълнително покритие

Разчитането на план за фиксирано обезщетение само по себе си може да бъде рецепта за финансово бедствие поради разликата между сумата, която болницата начислява, и сумата, която планът плаща. Въпреки това плановете за фиксирано обезщетение могат да служат като отлично допълнение към основен медицински план, който има доста високи разходи извън джоба.

Ако имате съвместим с ACA основен медицински план, разходите ви за джобни грижи за грижи в мрежата могат да достигнат 8 550 $ през 2021 г. (а разходите извън джоба могат да бъдат по-високи за плановете на баба и баба). Това със сигурност е по-добре, отколкото да се наложи да платите 70 000 долара за счупена кост, но това е и сума, която повечето американци нямат на разположение за плащане на болнична сметка.

Планът с фиксирано обезщетение може да помогне да се покрият някои или всички тези разходи, които не са джобни, в зависимост от това, което първо е задействало медицинското искане.

Пациент, който прекарва няколко дни в болницата, би могъл да открие, че техният план за фиксирано обезщетение им плаща достатъчно, за да покрие пълните си разходи от джоба. От друга страна, пациент, който се озовава в спешното отделение и може би прекарва една нощ в болницата, може да получи достатъчно само от плана си за фиксирано обезщетение, за да покрие малка част от разходите от джоба, в зависимост от условията на покритието.

Дума от Verywell

Най-важното нещо, което трябва да разберете за плановете за фиксирано обезщетение, е, че макар че те могат да бъдат доста полезни за компенсиране на разходите от джоба и да ви помогнат да покриете различни разходи, докато сте болни, те не са истински здравноосигурителни планове. Разчитането на план с фиксирано обезщетение като единствен източник на покритие не се препоръчва, тъй като все пак може да се дължи на десетки или дори стотици хиляди долари за вашата медицинска помощ, ако имате сериозно заболяване или нараняване и нямате сериозни медицински покритие.