План за обслужване в здравното осигуряване

Планът за обслужване (POS) по същество е комбинация от организация за поддържане на здравето (HMO) и предпочитана организация за доставчици (PPO).

Comstock / Stockbyte / Getty Images

Тези планове са известни като планове за обслужване, тъй като всеки път, когато имате нужда от здравни грижи (времето или „точката“ на обслужване), можете да решите да останете в мрежата и да позволите на вашия лекар от първичната помощ да управлява вашата грижа или вие можете да решите сами да излезете извън мрежата без препоръка от вашия лекар за първична медицинска помощ. Вашето покритие ще варира в зависимост от това къде и как получавате медицинските си услуги, включително дали доставчикът на медицинска помощ е в мрежа с вашия план и дали имате препоръка от вашия лекар за първична медицинска помощ.

Както повечето HMO, планът за обслужване ще:

• изискват да изберете лекар за първична помощ
• обикновено изискват да имате препоръка от вашия лекар за първична помощ, за да посетите специалист, но не всички POS планове имат това изискване - това зависи от спецификата на вашия план.

Но подобно на PPO, планът за обслужване ще:

• ви позволяват да използвате доставчик, който не е в мрежата на доставчика на плана, макар и с по-високи разходи, които не са налични. Обикновено не се изискват препоръки, за да се видят специалисти извън мрежата, но може да имате по-ниски разходи, ако имате препоръка.

Ще получите най-ниски разходи, ако останете в рамките на мрежата на доставчика на плана на услугата. А някои POS планове имат множество нива на мрежови доставчици с най-ниски разходи (т.е. франшизи, доплащания и съзастраховане), ако използвате лекари и медицински заведения в предпочитаните нива на плана.

Плановете за обслужване на точки обикновено са по-скъпи от HMO, но по-евтини от PPO.А плановете POS са много по-рядко срещани от HMO и PPO.Сред плановете, спонсорирани от работодателя, само 7% от обхванатите работници са били записани в планове за POS през 2019 г.

Как POS е като HMO

Планът за обслужване има някои характеристики на организация за поддържане на здравето или HMO. Повечето HMO изискват от своите членове да изберат лекар за първична помощ, който след това е отговорен за управлението на здравеопазването на члена, като дава препоръки за курсове на лечение, посещения при специалисти, лекарства и др. Лекарят по първична медицинска помощ също така предоставя препоръки за всички други необходими услуги в мрежата. Повечето HMOs ще обхващат специализираните грижи само ако лекарят за първична помощ на пациента е предоставил препоръка, въпреки че това не винаги е така - някои съвременни HMO позволяват на членовете да се самосезират към специалисти в мрежата.

Но HMO са склонни да бъдат доста стриктни по отношение само на обхващането на грижи в мрежата, освен ако не е извънредна ситуация (изключения могат да бъдат предоставени за всеки отделен случай в ситуации, когато няма наличен специалист в мрежата, който да отговори на нуждите на пациента ).

Ако имате HMO покритие и решите да посетите лекар или здравно заведение извън мрежата на вашия здравен план (в неспешна ситуация), най-вероятно ще трябва да платите всички разходи за тази грижа, тъй като няма да бъде обхванати от HMO.

HMO в исторически план са имали по-ниски разходи от джоба си, отколкото PPO. Но това не винаги е така, особено на отделния пазар (т.е. планове, които хората купуват сами, чрез борсата за здравно осигуряване или извън борсата). Често се срещат HMO на индивидуалния пазар с многохилядни франшизи и лимити извън джоба. На спонсорирания от работодателя пазар все още има много HMO с ниски разходи извън джоба, въпреки че самоучастията и експозицията извън джоба се увеличават при всички видове планове през годините.

Плановете за обслужване на точките могат да имат широк спектър от изчерпателни разходи, в зависимост от дизайна на плана. Като общо правило, джобните разходи ще бъдат по-ниски, ако останете в мрежата, и по-високи, ако не го направите. И като цяло, за услугите в мрежата, POS плановете ще имат тенденция да имат по-ниски разходи извън джоба, отколкото плановете за РРО, но по-високи разходи извън джоба, отколкото плановете на HMO. Но няма определено правило за това, тъй като POS плановете могат да имат самоучастия и доплащания, които са в долния или по-горния край на спектъра, в зависимост от плана.

Как POS е като PPO

Планът за обслужване също споделя някои характеристики с предпочитани организации доставчици или PPO. Предпочитана организация на доставчик е здравен план, който има договори с широка мрежа от "предпочитани" доставчици - виждайки, че един от тези доставчици ще запази възможно най-ниските си разходи.

Но PPO също така ви дава възможност да търсите грижи извън мрежата и здравният план ще плати част от разходите. Сумите за споделяне на разходите (т.е. приспадане, доплащания и съзастраховане) обикновено ще бъдат по-високи, ако излезете извън мрежата. И доставчикът извън мрежата има опцията да ви балансира за разликата между това, което те таксуват и това, което плаща вашият застраховател (доставчиците в мрежата не могат да направят това, тъй като са се съгласили на определена договорена ставка с застраховател и трябва да отпишете всичко над тази сума).

Ако имате покритие по план за услуга, можете да видите доставчици извън мрежата и планът ще възстанови част от таксите (обикновено въз основа на разумни и обичайни суми и спецификата на план по отношение на процента от тези суми, които ще плати). Но имайте предвид, че доставчиците извън мрежата също могат да ви изпратят сметка за баланс - в допълнение към франшизата, доплащането или съзастраховането извън мрежата, които вашите здравни планове изискват - защото те не са подписали никакви договори с вашия застраховател и по този начин не сте се съгласили да приемете разумните и обичайни суми на вашия застраховател като цялостно плащане.

Ако имате PPO, със сигурност можете да изберете лекар за първична медицинска помощ, но не сте длъжни да го правите - няма да са ви необходими препоръки от лекар за първична помощ, за да посетите специалист. POS плановете могат да определят свои собствени правила относно препоръките от доставчиците на първична помощ. Някои планове ги изискват, а други не.