Как работи прегледът на използването

Hero Images / Гети изображения

Прегледът на използването е процесът да се гарантира, че здравните услуги се използват по подходящ и ефективен начин, което е ключов компонент на основан на стойността подход за заплащане на здравни грижи. Целта на прегледа на употребата е да се увери, че пациентите получават нужните грижи, че те се прилагат чрез доказани методи, предоставени от подходящ доставчик на здравни грижи и доставени в подходяща обстановка. Това би трябвало да доведе до висококачествени грижи, предоставяни възможно най-икономично и в съответствие с настоящите насоки за грижа, основани на доказателства.

Кой преглежда използването?

UR се извършва от здравноосигурителни компании, но също така и от болници, домашни здравни компании и безброй други видове доставчици на здравни услуги. Правителството изисква болниците да имат ефективна програма за преглед на употребата, за да участват в Medicare и Medicaid.Има също така съществуващи протоколи за преглед на употребата на наркотици както за Medicare, така и за Medicaid, с цел намаляване на злоупотребите и злоупотребите. на някои лекарства, особено опиоиди.

Преглед на използването може да се направи, докато се полага грижата, известна като едновременно UR, или след завършване на грижата, известна като ретроспективна UR. Прегледите за използване също могат да се извършват в перспектива, като част от процеса на предварително разрешение, когато пациентът се нуждае от одобрение от своя здравен застраховател, преди да може да се извърши тест или лечение.

UR често, но не винаги, се прави от медицински сестри. Обикновено медицинските сестри разполагат с протоколи, които определят какво представлява висококачествената грижа и от кого и в каква обстановка тя трябва да се прилага (това включва анализ на това дали пациентът трябва да бъде приет като стационарен пациент или да бъде държан под наблюдение, което променя начина на покриване на здравното осигуряване медицинските сестри в болниците и домашните здравни компании работят в тясно сътрудничество със своите колеги за медицински сестри в здравноосигурителните дружества, както и с екипа за подобряване на качеството, екипа за социална работа, екипа за планиране на освобождаване от отговорност и клиничната персонал, който се грижи за пациента.

Понякога болничната медицинска сестра UR е и организатор на изписването. Когато UR и планирането на освобождаване са комбинирани в една работа, това е известно като управление на случаите.

Пример за преглед на използването

Сам е приет в интензивното отделение през спешното отделение посред нощ след автомобилна катастрофа. На следващата сутрин медицинската сестра на болницата в болницата разглежда медицинския картон на Сам и отбелязва всички негови медицински проблеми и лечения.

Тя се консултира с нейните протоколи, за да се увери, че интензивното отделение е най-доброто място за лечение на Сам. Например може да се окаже, че Сам ще се възползва от преместването си в отделение за спешна травма в регионалния център за травми. Като алтернатива може да се окаже, че нараняванията на Сам не са толкова тежки и лечението му не е толкова сложно, че да налага да бъде в интензивното отделение; той може да бъде по-ефективно и икономически обгрижван в отделението за интензивно отделение или на хирургичен под.

През повечето време тя ще открие, че за пациентите се грижат на правилното ниво на обслужване, че Сам трябва да бъде в отделението за интензивно лечение точно там, където се намира. Ако обаче нейните протоколи предполагат, че би било по-подходящо друго ниво на грижа, тя ще обсъди това с лекаря на Сам.

Понякога лекарят може да предостави допълнителна информация, която ясно показва, че Сам е точно там, където трябва да бъде. Понякога става ясно, че за Сам ще се полагат по-подходящи грижи в различна обстановка, например отделението за интензивно отделение или отделението за травма на регионалния център за травма. Ако случаят е такъв, медицинската сестра на UR работи с лекаря и медицинския персонал, за да отведе Сам там, където най-добре и най-ефективно да бъде обгрижен.

Сестрата на болничната UR комуникира с медицинската сестра на UR в здравната застрахователна компания на Sam. Медицинската сестра на UR от здравния план сравнява клиничните находки и лечения на Сам с протоколите на здравния план. След това тя съобщава на болничната медицинска сестра нещо, доколкото здравният план одобрява приемането и лечението на Сам и разрешава четири дни хоспитализация. Тя може да добави инструкции да се свърже с нея, ако стане очевидно, че Сам ще се нуждае от повече от четири дни хоспитализация.

Болничната медицинска сестра UR следи напредъка на Сам всеки ден или два. Ако й стане ясно, че Сам няма да бъде достатъчно здрав, за да бъде изписан, преди да изтекат четирите дни, одобрени от медицинската сестра на UR на здравния план, тя ще се свърже с медицинската сестра на UR на здравния план с актуална информация за състоянието и лечението на Sam.

Ако болницата уведоми медицинската сестра на UR от здравния план, че Сам няма да е готов да се прибере у дома, когато се очаква, медицинската сестра на UR на здравния план ще се консултира с нейните протоколи и ще одобри повече дни хоспитализация или ще предложи по-подходяща алтернативна грижа. Например, ако Сам се нуждае от интензивна физическа терапия, но не и от други медицински услуги, които осигуряват болниците за спешни грижи, медицинската сестра на UR на здравния план може да предложи да прехвърли Сам в стационарно рехабилитационно заведение, където той може да получи физическата терапия и медицински грижи, от които се нуждае по-икономично .

Преглед на използването във вашия здравен план

UR, направен от вашия здравен план, е подобен на UR, направен в болница, но с няколко разлики. Например, ако приемът в болница не премине UR в здравния план, здравният план вероятно ще откаже искането, когато болницата изпрати сметката. Вашият здравен план няма да плаща за грижи, които не смята, че са медицински необходими или грижите не са предоставени в подходяща обстановка.

Част от причините, поради които болниците са склонни да имат такива стабилни протоколи за преглед на вътрешното използване, е избягването на откази на искове на първо място, като се гарантира, че грижите, които те предоставят, са подходящи, ефективни и свързани с подобрени резултати от пациентите. са налични процедури за обжалване, които вие и вашият лекар или болница можете да използвате, ако вашият здравен план отказва иск.