Вградено самоучастие и как работи

Вграденото самоучастие е система, която съчетава индивидуални и семейни самоучастия в семейна здравноосигурителна полица. Високо приспадащите се здравни планове често използват съвкупни самоучастия вместо това, но вградените самоучастия са често срещани за всички други планове, когато множество членове на семейството са записани в план заедно.

Когато здравният план има вградени самоучастия, това просто означава, че нито един член на семейството не трябва да отговаря на пълното семейно право на приспадане, за да може да се ползват последици за приспадане.

Вместо това обезщетенията на лицето след приспадане ще влязат в сила веднага щом той или тя изпълни индивидуалната приспадане, дори ако покритието е чрез семеен план.

От 2016 г. насам се прилагат нови правила заобщите разходи от джобаче от всяко лице, което е в план, може да се изисква да плати разходите си по джоба през годинатафраншизивсе още са разрешени, но всички семейни планове трябва да имат вградени индивидуални максимални стойности.

Това означава, че през 2020 г. от нито един отделен член на семейство не може да се изисква да плати повече от $ 8 150 за джобни разходи през годината (в мрежата). Горната граница се увеличава до 8 550 $ за 2021 г., въпреки че много планове ще продължат да имат по-ниски лимити от максимално допустимите от закона.

Как работи

С вградена франшиза вашият здравен план ще проследява два различни вида франшизи за здравно осигуряване за всеки член на семейството: индивидуалната франшиза и фамилната франшиза.

Семейната франшиза обикновено е два пъти по-висока от индивидуалната франшиза. Когато член на семейството има разходи за здравеопазване, парите, които той плаща за индивидуалната си франшиза, също се кредитират за семейната франшиза.

Има два начина за включване на покритието и здравният план ще започне да плаща за здравните разходи на всеки конкретен член на семейството:

Първият начин:

• Един член на семейството има достатъчно лични разходи за здравеопазване, за да покрие индивидуалните си приспадания.
• Здравният план започва да плаща разходите на този човек, но не и тези на други членове на семейството (освен ако това не е грижа, която е покрита преди приспадането, като определена превантивна грижа или покрита с доплащане, вместо да се брои за самоучастието.)

Вторият начин:

• Няколко различни членове на семейството са платили достатъчно в отделни франшизи, така че заедно с това семейната франчайза е изпълнена.
• Здравният план започва да плаща разходите за здравеопазване за цялото семейство, независимо колко или колко малко са платили някои за тяхната индивидуална франшиза.

Предимства и недостатъци

Проблемът с вграденото семейно приспадане е, че за да получите покритие за цялото семейство, трябва да обедините индивидуалните подлежащи на приспадане разходи на поне двама членове на семейството.

Това не е вярно за съвкупната франшиза, която плаща за всички, дори ако само един човек отговаря на общата сума на самоучастието, ако приемем, че е достатъчно ниска, че лицето не надвишава максималните разходи от джоба, разрешени съгласно Закона за достъпни грижи (ACA).

С вградена франшиза, дори ако един член на семейството има много високи разходи за здравеопазване, тези разходи сами по себе си няма да бъдат достатъчни за покриване на самоучастието на семейството.

Защо? Защото веднага след като този индивид срещне по-ниската си индивидуална приспадане, приспадащите се предимства стартират и започват да плащат.

Тогава от това лице може да се изисква да плати други видове споделяне на разходи като съвместни плащания или съзастраховане, но тези други разходи от джоба не се кредитират за приспадане от семейството. Само парите, които те са платили за индивидуалната приспадане, се кредитират за приспадане на семейството.

Тези разходи за споделяне на разходите обаче се отчитат като максимума на семейството.

Тъй като индивидуалната франчайза е по-малка от семейната франшиза, един индивид в семейството не може сам да задоволи цялата фамилна франшиза.

Това означава, че поне още един член на семейството трябва да изпълни индивидуалната приспадане през годината, за да бъде изпълнена приспадането на семейството, както и обезщетения след приспадане за всички обхванати членове на семейството.

Ползата от вграденото семейно приспадане е, че след приспадане на здравноосигурителните обезщетения се активират за най-болните членове на семейството по-рано, отколкото за останалите членове на семейството.

Тъй като тези болни членове на семейството имат по-високи разходи за здравеопазване, те достигат индивидуалното си приспадане по-рано, отколкото биха направили, ако планът имаше обща франшиза и след това здравното осигуряване започва да плаща всички или по-голямата част от разходите им за здравеопазване.

Благодарение на вградената система за приспадане техните застрахователни обезщетения стартират и започват да плащат преди семейното приспадане да бъде изпълнено.

2016 Промени

Всичко гореизложено все още се прилага, но от 2016 г. е добавено ново изискване, което гласи, че нито едно лице не може да бъде изискано да плаща повече разходи извън джоба (в мрежата) от максимално допустимия външен джоб за същата година ($ 8 150 за 2020 г. и $ 8 550 през 2021 г.).

Така например, преди 2016 г., беше възможно да има здравен план, който да няма вградени франшизииливградени максимуми извън джоба.

Да предположим, че планът е имал право на приспадане на семейството от 10 000 щатски долара и след това 100% покритие след това (този вид дизайн на плана е често срещан само при здравни планове с високи приспадания).

Ако само един член на семейството е направил медицински разходи през годината, той би трябвало да плати 10 000 щатски долара, преди да започне покритието. Този вид дизайн на плана вече не е разрешен, тъй като разходите от джоба трябва да бъдат ограничени на $ 8 150 през 2020 г.

Планът все още може да има приспадане на семейството от 10 000 долара, но повече от един човек ще трябва да понесе медицински разходи, за да достигне тази приспадане.