Каква е разликата между доплащане и съзастраховане? Както доплащането, така и съзастраховането помагат на здравноосигурителните компании да спестят пари (и следователно да запазят вашите премии по-ниски), като ви правят отговорни за част от вашите здравни сметки. И двете са форми на споделяне на разходите, което означава, че вие плащате част от разходите за вашата грижа, а здравноосигурителната компания плаща част от разходите за вашата грижа. Разликата между доплащането и съзастраховането е в:
- Как се разпределя делът на разходите между вас и вашата здравноосигурителна компания, включително колко често трябва да плащате.
- Размерът на финансовия риск, който ви излага всеки.
Много добре / Лора Портър
Как работи Copay
Доплащане (доплащане) е определена сума, която плащате, когато използвате определен вид здравни услуги. Например може да имате доплащане от $ 40 за посещение на лекар за първична медицинска помощ и $ 20 за попълване на рецепта. Докато оставате в мрежата и изпълнявате всички изисквания за предварително разрешение, които вашият план има, вие плащате сумата за доплащане, вашата здравноосигурителна компания плаща останалата част от сметката и това е краят. Вашето доплащане за тази конкретна услуга не се променя, без значение колко заплаща лекарят или колко струва рецептата (въпреки че по-скъпите лекарства обикновено са в по-високи нива на доплащане и най-скъпите лекарства често имат съзастраховане вместо това, което ние ' Ще обсъдим след минута).
За разлика от самоучастието, което е определена сума за физическо лице и / или семейство, което трябва да се плаща за застрахователна година, вие плащате доплащане всеки път, когато използвате този вид здравни услуги.
Пример
Ако имате доплащане от $ 40 за посещения в лекарски кабинет и видите лекар три пъти за изкълчен глезен, ще трябва да платите $ 40 за всяко посещение, общо $ 120.
Как работи съзастраховането
При съзастраховането плащате процент от разходите за здравна услуга - обикновено след като сте изпълнили приспадането си - и трябва да продължите да плащате съзастраховане, докато не постигнете максималния брой на вашия план за годината. Вашата здравноосигурителна компания заплаща останалата част от разходите. Например, ако имате 20% съзастраховане за хоспитализация, това означава, че плащате 20% от цената на хоспитализацията, а здравният ви застраховател плаща останалите 80%.
Тъй като здравноосигурителните компании се договарят за намалени цени от своите доставчици в мрежата, вие плащате съзастрахованетовърху дисконтираната ставка. Например, ако имате нужда от ЯМР, съоръжението за ЯМР може да има стандартна ставка от $ 600. Но тъй като вашата здравноосигурителна компания е договорила отстъпка от $ 300, разходите ви за съзастраховане ще бъдат 20% от отстъпката от $ 300 или $ 60.
Начисляването на съзастраховане на пълния процент, а не на намаления процент е потенциална грешка при фактурирането, която ще ви струва повече, отколкото трябва да платите. Ако вашият план използва съзастраховане, ще искате да се уверите, че сметката първо се изпраща до вашия здравноосигурителен оператор за всякакви приложими корекции, а след това вашата част ви се таксува (за разлика от плащането на вашия процент предварително в момента на услугата).
Плюсове и минуси на Copay срещу Coinsurance
Предимството на доплащането е, че няма изненада колко ще ви струва дадена услуга. Ако доплащането ви е $ 40 за посещение на лекар, знаете точно колко ще дължите, преди дори да си уговорите срещата. От друга страна, ако услугата действително струва по-малко от доплащането, все пак трябва да платите пълното доплащане (това понякога може да се случи при общи рецепти, които може да имат толкова ниски разходи на дребно, че доплащането на вашия здравен план за ниво 1 лекарствата може да са по-високи от цената на дребно на лекарствата). Ако често посещавате лекар или попълвате много рецепти, доплащанията могат бързо да се добавят.
Съзастраховането е по-рисковано за вас, тъй като няма да знаете точно колко ще дължите, докато услугата не бъде извършена.
Например, може да получите приблизително 6000 долара за предстоящата операция. Тъй като имате 20% съзастраховане, вашият дял от разходите трябва да бъде 1200 долара. Но какво, ако хирургът срещне неочакван проблем по време на операцията и трябва да поправи и това? Сметката ви за операция може да достигне 10 000 щатски долара, а не първоначалната прогноза за 6 000 щатски долара. Тъй като вашето съзастраховане е 20% от цената, сега дължите 2000 долара, а не 1200, които сте планирали (максималният размер на вашия здравен план ще ограничи сумата, която трябва да платите за дадена година, така че това не е неограничен риск).
Също така може да бъде трудно да се получи точна оценка на това колко ще струва планирана процедура, тъй като подробностите за тарифите, договорени в мрежата, често са запазени. Дори в случаите, когато това не е така, понякога може да бъде трудно или невъзможно за болница или хирург да предостави точна оценка преди процедурата да приключи и те да знаят какво точно трябва да се направи.
Застрахователните компании харесват съзастраховането, защото знаят, че ще трябва да поемете по-голям дял от разходите за скъпи грижи при споразумение за съзастраховане, отколкото ако плащате обикновено доплащане. Те се надяват, че това ви мотивира да се уверите, че наистина се нуждаете от този скъп тест или процедура, тъй като вашата част от разходите може да бъде много пари, дори ако това е само 20% или 30% от сметката.
Кога се прилага самоучастието?
Повечето здравноосигурителни планове имат приспадане, което трябва да бъде изпълненопредиразделянето на съзастраховането започва. Това означава, че ще платите 100% от договорените разходи по плана за вашето медицинско лечение, докато стигнете до самоучастиетотогаваразделянето на съзастраховането ще се прилага, докато не постигнете максималния си брой за годината.
Пример
Ако вашият план има приспадане от $ 1000 и след това 80/20 съзастраховане, ще платите първите $ 1000 за услуги, които се отнасят за приспадането (което обикновено не включва никакви услуги, за които се прилага доплащане), и след това ще започнете да плащате 20% от следващите си разходи, като застрахователната компания плаща 80%. Ще продължи така, докато не постигнете максимума от джоба си. Ако и когато това се случи, застрахователната компания ще започне да плаща 100% от покритите Ви разходи през останалата част от годината.
Обикновено плащанията се прилагат от самото начало, дори ако все още не сте изпълнили приспадането си, тъй като те обикновено се прилагат за услуги, които са отделни от приспадането. Вашият план може да има приспадане и съзастраховане, което се прилага за стационарни грижи, но доплащания, които се отнасят за посещения в офиса и предписания.
Въпреки това, има някои планове, които са проектирани така, че първо да се срещнете с франшизата и след това да започнете да имате доплащане за определени услуги. Така че вашият план може да приложи всички такси (с изключение на превантивните грижи, ако приемете, че планът ви е в съответствие със Закона за достъпни грижи) към вашата франшиза и да ги платите изцяло, докато не покриете франшизата. В този момент планът може да започне да има доплащане от 30 долара за посещения в офиса. При подобен план бихте платили пълна цена за посещение в офиса, преди да изпълните франшизата (и сумата, която заплащате, ще се брои за самоучастието), но тогава ще платите само 30 долара за посещение в офиса, след като се срещнете с подлежи на приспадане и вашата застрахователна компания ще плати останалата част от разходите за това посещение.
Също така е донякъде обичайно здравните планове да налагат отделно приспадане, което се отнася за лекарства, отпускани по лекарско предписание. Ако вашият план има приспадане по рецепта, ще трябва да платите пълната сума от договорената ставка на вашия здравен план за определени рецепти, докато не постигнете приспадането на плана за лекарства. След това ще се включи структурата на доплащане или съзастраховане на плана, като застрахователят плаща част от разходите, когато попълните рецепти.
Има много вариации от един здравен план към друг, така че прочетете дребния шрифт на вашия план, за да разберете как работи вашата франшиза: Колко е? какво се брои за това? Получавате ли доплащане за определени услуги, преди да срещнете франшизата? Планът ви започва ли да предлага съвместни плащания, след като изпълните франшизата? Това са всички въпроси, които ще искате да разберете, преди да се наложи да използвате покритието си.
Как се използват заедно дадено плащане и съзастраховане
В крайна сметка може да платите едновременно доплащане и съзастраховане за различни части на сложна здравна услуга. Ето как може да работи това: Да предположим, че имате доплащане от 50 долара за посещения на лекар, докато сте в болницата, и 30% съзастраховане за хоспитализация. Ако лекарят ви посети четири пъти в болницата, в крайна сметка ще дължите $ 50 доплащане за всяко от тези посещения, общо $ 200 такси за доплащане. Също така ще дължите на болницата 30% плащане по съзастраховане за вашия дял от болничната сметка. Може да изглежда, че от вас се иска да платите едновременно заплащане и съзастраховане за един и същ болничен престой. Но вие наистина плащате доплащане за услугите на лекаря и съзастраховане за услугите на болницата, които се таксуват отделно.
По същия начин, ако имате доплащане за посещение в офис, то обикновено обхваща само самото посещение в офиса. Ако Вашият лекар изтегли кръв по време на посещението и го изпрати в лаборатория, в крайна сметка може да получите сметка за лабораторната работа, отделно от доплащането, което сте платили, за да посетите лекаря. Може да се наложи да платите пълните разходи за лабораторната работа (ако все още не сте изпълнили приспадането си) или може просто да се наложи да платите процент от разходите (т.е. съзастраховане), ако вече сте изпълнили приспадането си. Но така или иначе, това вероятно ще бъде в допълнение към доплащането, което сте платили за посещението в офиса.
Някои здравни планове имат доплащане, което се прилага в някои ситуации, но в други се отказва. Чест пример са доплащанията, които се прилагат за посещения в спешното отделение, но се отказват, ако в крайна сметка бъдете приет в болницата. При този тип план посещението в спешното отделение, което не води до прием в болница, може да бъде доплащане от 100 щ.д. Но ако ситуацията е достатъчно сериозна, че в крайна сметка сте хоспитализирани, не би трябвало да платите доплащането от 100 долара, а вместо това ще трябва да платите самоучастието си и съзастраховането (за цялото посещение в болницата, включително времето ви в спешната помощ и вашето време като допуснат пациент), до максимума от вашия джоб за вашия план.
Доплащания и съзастраховане за лекарства с рецепта
Разликата между доплащането и съзастраховането може да бъде особено объркваща при покритието на лекарства по лекарско предписание. Повечето здравни застрахователи имат формуляр за лекарства, който ви казва кои лекарства обхваща здравният план и какъв тип споделяне на разходите се изисква. Формулярът поставя лекарствата в различни ценови категории или нива и изисква различно споразумение за споделяне на разходите за всяко ниво.
Например, най-ниското ниво могат да бъдат генерични лекарства и обикновени, по-стари, евтини лекарства. Това ниво може да изисква доплащане от 15 долара за 90-дневна доставка на лекарство. Второто ниво може да са по-скъпи маркови лекарства и да изискват доплащане от $ 35 за 90-дневна доставка. Но най-горното ниво (за повечето здравни планове това е или ниво 4 или 5, но някои здравни планове разбиват лекарствата до шест нива) може да са наистина скъпи специализирани лекарства, които струват хиляди долари на доза.
За това ниво здравният план може да се откаже от споделянето на разходите за доплащане, използвано от долните нива, и да премине към съзастраховане от 20% до 50%. Съзастраховането на най-скъпите лекарства позволява на застрахователя да ограничи финансовия си риск, като прехвърли по-голям дял от цената на лекарството обратно към вас. Това може да обърка, тъй като повечето от вашите рецепти ще изискват фиксирано доплащане, но най-скъпите рецепти, лекарства от първо ниво, ще изискват процент на съзастраховане, а не доплащане.
Както беше отбелязано по-горе, някои здравни планове имат отделни франшизи от лекарства с рецепта, а някои отчитат всички разходи (включително лекарствата, отпускани с рецепта) към общия приспадаем план. В тези сценарии трябва да изпълните самоучастието, преди здравният план да започне да плаща част от разходите ви за лекарства, въпреки че ще получите договорената ставка на здравния план за рецептите.
Ако сте изправени пред възможността да плащате хиляди долари на месец за специални лекарства, ще се радвате да знаете, че след като сте постигнали максимума от вашия джоб за годината, вашият здравен план ще започне плащане на 100% от цената на лекарствата за остатъка от годината.
Освен ако планът ви не е баща или баба, максимумът от джоба не може да бъде по-висок от $ 8 150 през 2020 г. (тези ограничения важат за един човек; ако повече от един човек във вашето семейство се нуждае от медицинска помощ, комбинираният лимит е два пъти по-висок ).
Дума от Verywell
Съзастраховането срещу доплащане може да обърка, но разбирането на разликата между доплащането и съзастраховането означава, че сте по-подготвени да изберете здравен план, който отговаря на вашите очаквания, бюджет за медицински разходи и улавяне на грешки във вашите медицински сметки.
