Отчитат ли се премиите към вашето приспадане?

Наскоро чух дрънкане от разочаровано начинаещо здравно осигуряване. Той каза, че вече е платил повече от годишната си здравноосигурителна сума под формата на месечни премии тази година, но здравната му застраховка все още не плаща за посещенията на лекаря си. Когато се обадил на здравния си план, за да разбере защо не плащат, му казали, че още не е стигнал до самоучастието си.

Той смяташе, че плащанията на премията, които той извършва всеки месец, трябва да бъдат кредитирани за годишната му франшиза. За съжаление здравното осигуряване не работи по този начин; премиите не се отчитат при приспадането ви.

Ако премиите не се броят към вашата франшиза, тогава за какво са те?

Премиите за здравно осигуряване са разходите за здравноосигурителната полица. Това е, което плащате на здравноосигурителната компания в замяна на съгласието на застрахователя да поеме част от финансовия риск от разходите ви за здравеопазване този месец.

Но дори когато плащате здравноосигурителните си премии, вашата здравна застраховка не плаща 100% от разходите за вашето здравеопазване. Споделяте разходите за разходите си за здравеопазване със застрахователя си, когато плащате самоучастия, доплащания и съзастраховане, заедно известни като разходи за споделяне на разходите. Вашата здравноосигурителна компания плаща останалата част от разходите ви за здравеопазване, стига да сте спазвали правилата за управлявани грижи на здравния план (т.е. предварително разрешение, използване на медицински доставчици в мрежата и т.н.).

Споделянето на разходите позволява на здравноосигурителните компании да продават здравноосигурителни полици с по-достъпни премии, защото:

• Ако имате някаква „кожа в играта“, ще избегнете получаването на грижи, от които всъщност не се нуждаете. Например няма да отидете на лекар за всяко малко нещо, ако трябва да платите доплащане от 50 долара всеки път, когато посетите лекаря. Вместо това ще отидете само когато наистина трябва.
• Финансовият риск, пред който е изправен застрахователят, е намален от размера на разпределението на разходите, което трябва да платите. Всеки долар, който плащате за вашето приспадане, доплащане и съзастраховане, когато получавате здравно обслужване, е един долар по-малко, който вашата здравноосигурителна компания трябва да плати.

Без споделяне на разходи като самоучастие премиите за здравно осигуряване биха били дори по-високи от сегашните.

Какъв е вашият финансов риск? Какво ще дължите?

Когато сте застраховани, описанието на споделянето на разходите в Резюме на предимствата и покритията на вашата здравна застраховка казва колко от вашите медицински разходити плащаши колковашата здравноосигурителна компания плаща. Трябва да се посочи ясно колко е вашето право на приспадане, колко са вашите доплащания и колко е вашето съзастраховане (съзастраховането ще бъде посочено като процент от вземанията, така че сумата в долари ще варира в зависимост от размера на вземането).

Освен това лимитът на вашия здравен план трябва да бъде ясно посочен във вашата политика или Резюме на предимствата и покритието. През 2020 г. ограничението от джоба не може да надвишава 8150 долара за един човек или 16 300 долара за семейство, освен ако нямате здравен план за баба или баба (имайте предвид, че федералният лимит се прилага само за лечение в мрежата за основни ползи за здравето). Тези горни граници на разходите по джоба обикновено се увеличават от една година на следващата; за 2021 г. максимално допустимите лимити извън джоба ще бъдат $ 8,550 за физическо лице и $ 17 100 за семейство. Предлагат се много планове с лимити извън джоба под тези горни максимуми, но те не могат да надхвърлят федералните граници.

Ограничението от джоба ви предпазва от неограничени финансови загуби в случай на наистина високи разходи за здравеопазване. След като сте платили достатъчно приспадания, доплащания и съзастраховане, за да сте достигнали максимума си за джоба за годината, вашият здравен план започва да покрива 100% от разходите за вашата вътрешна, медицинска грижа за останалото на годината. Не е нужно да плащате повече споделяне на разходи през тази година.Все пак трябва да плащате месечните си премии или вашата здравноосигурителна полица ще бъде отменена.

И така, кое е най-малкото, което можеш да дължиш, и какво най-много можеш да дължиш? Най-малко бихте дължали, ако не се нуждаете от здравни грижи през цялата година. В този случай няма да имате разходи за споделяне на разходите. Всичко, което бихте дължали, са вашите месечни премии. Вземете месечните си премиум разходи и ги умножете по 12 месеца, за да намерите общите си годишни разходи за здравно осигуряване.

Бихте дължали най-много, ако имате наистина високи разходи за здравеопазване, защото или се нуждаете от грижи често, или сте имали един наистина скъп епизод от грижи, като нужда от операция. В този случай най-много, което ще дължите при споделяне на разходите, е максимумът, който можете да получите от вашата политика. Добавете максимума си от джоба към разходите за вашите премии за годината и това трябва да определи горната граница на това, което може да дължите за покрити разходи за здравеопазване през тази година.

Внимавайте обаче. Не са покрити всички разходи за здравеопазване. Например, някои видове здравни осигуровки няма да плащат за грижи, освен ако не ги получите от доставчик на медицински услуги в мрежата (и ако вашият здравен план обхваща грижи извън мрежата, ще имате по-голяма право на приспадане и експозиция в джоба за услуги извън мрежата). Повечето здравни застрахователи няма да плащат за услуги, които не са медицински необходими. Някои здравни планове няма да плащат за определени видове грижи, освен ако не сте получили предварително разрешение за тях.

Кой плаща премията за вашата здравноосигурителна полица?

Премията е цената за закупуване на застраховка, независимо дали използвате плана или не. Но в повечето случаи хората, застраховани от полицата, не трябва сами да плащат пълните премии. Около половината от американците получават здравното си осигуряване по план, спонсориран от работа, или като служител, или като съпруг или съпруга или зависим от служител.

Според проучване на обезщетенията за работодатели от фондация Kaiser Family за 2019 г. работодателите плащат средно близо 71% от общите семейни премии за служители, които имат спонсорирано от работата здравно осигуряване. Разбира се, може да се твърди, че вноските за премия на работодателя са просто част на обезщетението на служителя, което е вярно. Но икономистите се съмняват, че служителите просто биха получили всички тези пари като допълнителна заплата, ако елиминираното от работодателя здравно осигуряване трябва да бъде премахнато, тъй като здравното осигуряване е облагодетелствана от данъците част от компенсационния пакет на работодателя.

Сред хората, които закупуват собствена здравна застраховка на индивидуалния пазар, плановете се предлагат чрез борсите ACA и извън борсата. От хората, които купуват покритие чрез борсите, 87% са получавали премиални данъчни кредити (субсидии) през 2019 г., за да компенсират част от своите премии. Във всички щати средната премия за субсидиране е била $ 593 / месец през 2019 г. Но за 87% от записалите се, които са получавали премиум субсидии, средният размер на субсидията е $ 514 / месец, оставяйки записалите се със средна премия след субсидиране от само $ 79 / месец.

Но хората, които купуват собствено покритие извън борсите, плащат пълните премии сами, както и хората, които купуват покритие чрез борсите, но чийто доход е над 400% от нивото на бедност. [За справка, номерата на нивото на бедност за 2019 г. се използват за определяне на допустимостта на субсидията за покритие през 2020 г., така че ограничението на доходите за субсидии през 2020 г. е 103 000 щатски долара за четиричленно семейство. За четиричленно семейство, обхващащо обмена за 2021 г., ограничението на доходите за допустимост за субсидия ще бъде 104 800 $.]