Една от честите критики към частните здравноосигурителни компании е, че те печелят за сметка на болни хора. Но нека разгледаме по-отблизо данните и да видим къде ни отвеждат. Наистина ли частните здравноосигурителни компании реализират неразумни печалби?
Virojt Changyencham / Гети изображенияКолко често се среща частното здравно осигуряване?
Преди да се обърнете към въпроса за печалбите, е важно да разгледате колко често се среща частното здравно осигуряване в Съединените щати. С други думи, колко хора могат да бъдат засегнати от този въпрос.
Според данните на фондация Kaiser Family, приблизително една трета от американците са имали обществено здравно осигуряване през 2018 г. (предимно Medicare и Medicaid). Други 9% са били неосигурени, но останалите са имали частна здравна застраховка, която са закупили самостоятелно в индивидуален пазар (6%) или покритие, предоставено от работодател (49%).
Така че почти половината от американците имат покритие, осигурено от работодател, въпреки че 61% от тях имат покритие, което се финансира частично или изцяло от работодателя (това означава, че работодателят използва собствените си пари за покриване на медицинските разходи на служителите, а не за закупуване на покритие от здравноосигурителен превозвач).
В повечето случаи на самофинансиране работодателят сключва договор с търговско застрахователно дружество за администриране на обезщетенията - така че записалите се лица могат да имат план за лични карти, в който пише например Humana или Anthem, но това са парите на работодателя, които се използват за плащане на исковете , за разлика от парите на застрахователната компания.
Но много бенефициери на Medicare и Medicaid също имат покритие, което се предоставя чрез частна здравноосигурителна компания, въпреки факта, че те са включени в публично финансирани здравни планове. Към 2020 г. около 40% от бенефициентите на Medicare са записани в планове Medicare Advantage (и шепа планове Medicare Cost), управлявани от частни здравни осигурители
Записването в частни планове за Medicare Advantage непрекъснато нараства от началото на 2000-те, със скорост, която далеч надхвърля общия ръст на общия брой на Medicare.
Дори сред бенефициентите на Original Medicare, милиони са записани в планове Medigap и / или планове Medicare Част D, и двата се предоставят от частни застрахователни компании. И 39 държави са сключили договори за грижи за Medicaid с частни застрахователни компании, за да покрият някои или всички свои участници в Medicaid.
Когато обединим всичко това, става ясно, че значителен брой американци имат здравно осигуряване, което се осигурява или управлява от частна здравноосигурителна компания. А частните здравноосигурителни компании са склонни да получават лоши резултати по отношение на разходите за здравеопазване.
Необосновани ли са печалбите на застрахователя?
Когато говорим за печалби на здравни застрахователи, често се срещат хора, които свързват приходите с печалби, което увеличава объркването по този въпрос.
Разбира се, големите здравноосигурителни превозвачи имат значителни приходи, тъй като събират премии от толкова много застраховани. Но независимо от това колко носители на приходи събират в премии, те са длъжни да похарчат по-голямата част за медицински претенции и подобрения в качеството на здравните грижи.
Честа критика е, че здравноосигурителните компании плащат на своите изпълнителни директори твърде много, но това отразява по-скоро факта, че ръстът на заплатите на изпълнителния директор - в почти всички отрасли - е значително надминал общия ръст на заплатите през последните няколко десетилетия.
Няма представители на здравно осигуряване сред 40-те фирми с най-високо платените изпълнителни директори, въпреки че има няколко фармацевтични и биотехнологични компании.
Докато седем или осемцифрена заплата на изпълнителен директор изглежда абсурдна за обикновения работник, тя със сигурност е в съответствие с корпоративната норма. А изпълнителните директори на здравноосигурителните компании не са сред най-добре платените изпълнителни директори на големи компании.
Фактът остава фактът, че заплатите са част от административните разходи, които здравноосигурителните компании са длъжни да ограничат съгласно правилата за съотношението на медицинските загуби (MLR) на Закона за достъпни грижи. И печалбите също.
Застрахователите, които продават индивидуални и малки групи здравно покритие, трябва да похарчат поне 80% от премиите за медицински искове и подобрения на качеството на членовете. Не повече от 20% от приходите от премия могат да бъдат изразходвани за общи административни разходи, включително печалби и заплати. За застрахователите, които продават голямо групово покритие, минималният праг на MLR е 85%.
Застрахователите, които не спазват тези насоки (т.е. те харчат повече от позволения процент за административни разходи, по каквато и да е причина), са длъжни да изпращат отстъпки на отделните лица и работодателите, които са имали покритие по тези политики. От 2012 до 2019 г., съгласно прилагането на правилото за MLR, застрахователите възстановиха 5,3 милиарда долара на потребителите.
Правилата за съотношението на медицинските загуби на ACA се прилагат и за плановете Medicare Advantage и плановете Medicare Part D, от които се изисква да харчат 85% от приходите за медицински искове и подобрения на качеството (т.е. същите като плановете за здравно осигуряване на големи групи). Застрахователите, които постоянно не отговарят на това изискване, нямат право да записват нови членове.
Колко печелят здравните застрахователи?
Ако разгледаме средните маржове на печалба по отрасли, здравноосигурителните дружества са еднозначни. Здравните застрахователи се бореха с липсата на печалба в ранните години на прилагането на ACA, но до 2018 г. отново станаха печеливши и продължават да генерират печалби оттогава.
За перспектива обаче банковата индустрия, частният капитал и търговският лизинг имат десеткратно по-висока норма на печалба от здравноосигурителната индустрия.
Що се отнася до здравеопазването, със сигурност има някои много печеливши сектори, включително медицински и диагностични лаборатории, биотехнологични компании - и фармацевтичната индустрия, която генерира по-голямата част от печалбите в сектора на здравеопазването.
Но здравното осигуряване няма рентабилността, която тези сегменти на индустрията могат да генерират - отчасти защото здравното осигуряване е много по-регулирано.
Както е описано по-горе, ACA ефективно ограничава печалбите, които застрахователите могат да генерират, като ограничава общите административни разходи (включително печалбата) като процент от приходите. Но няма подобни изисквания за болници, производители на устройства или производители на лекарства.
Разумни или неразумни печалби?
Разходите за здравеопазване са движещият фактор за премиите за здравно осигуряване. Вярно е, че частните здравноосигурителни компании плащат на своите изпълнителни директори конкурентни заплати и те трябва да останат печеливши, за да останат в бизнеса. Но печалбите им са скромни в сравнение с много други индустрии, дори в здравния сектор.
Със сигурност има валиден аргумент в полза на премахването на мотива за печалбата от здравеопазването като цяло, което подхранва нарастването на подкрепата за едноплатеца в САЩ.
Привържениците на системата с едно заплащане обикновено твърдят, че здравеопазването по същество се различава от другите индустрии и не бива да се ръководи от печалба. От друга страна, поддръжниците на система за здравеопазване, основана на печалбата, вярват, че печалбата е от съществено значение за насърчаване на иновациите и подобренията в качеството.
Понастоящем здравните застрахователи са единственият сегмент на здравната индустрия, в който печалбите се ограничават директно чрез правилата на ACA за MLR. В останалата част от индустрията (т.е. болници, производители на устройства, фармацевтични продукти и др.) Се възприема по-свободен пазарен подход.
Със сигурност трябва да се направи аргумент за премахване или допълнително ограничаване на печалбите, генерирани в здравноосигурителната индустрия, но има подобен аргумент за намаляване или премахване на печалбите в здравеопазването като цяло.
