Общ преглед на споделянето на разходите за здравно осигуряване

Споделянето на разходи се отнася до факта, че вие ​​и вашият здравен застраховател плащате част от медицинските си разходи през годината. Вашият здравен застраховател изисква да платите част от разходите за разходите си за здравеопазване, за да предотвратите прекомерното използване на здравните услуги и за да държите под контрол премиите за здравно осигуряване. Плановете с по-ниско споделяне на разходите (т.е. по-ниски самоучастия, доплащания и общи разходи извън джоба, когато се нуждаете от медицинска помощ) са склонни да имат по-високи премии, докато плановете с по-голямо споделяне на разходите имат по-ниски премии.

Споделянето на разходите намалява премиите (защото спестява парите на вашата здравноосигурителна компания) по два начина. Първо, плащате част от сметката; тъй като споделяте разходите със застрахователната си компания, те плащат по-малко. Второ, тъй като трябва да платите част от сметката, по-вероятно е да потърсите медицинска помощ само когато наистина имате нужда от нея.

Има някои предложения за здравна реформа, които призовават за преход към система, при която хората не плащат нищо в момента, в който получават грижи. Но за момента споделянето на разходите е включено на практика във всяка съществуваща програма за здравно осигуряване в САЩ, включително частни здравни планове, Medicare и дори Medicaid.

Най-често срещаните форми на споделяне на разходите са самоучастията, съплащанията и съзастраховането. Месечните вноски, които плащате, за да получите здравно осигуряване, не се считат за вид споделяне на разходите. Нека отделим накратко минута, за да разберем как работи всеки от тези видове споделяне на разходите:

Приспадане

Самоучастието е сумата, която трябва да платите за определени услуги, преди здравният ви план да започне да покрива разходите ви. За повечето здравни планове приспадането се прилага веднъж за календарна година, въпреки че може да има отделни приспадания за медицински разходи и разходи за рецепта.

Повечето здравни планове имат самоучастия, но те се различават значително по размер.Някои планове имат самоучастия до $ 250 или $ 500, докато други планове имат приспадания, надхвърлящи $ 5000. Но за разлика от съзастраховането (обсъдено по-долу), франшизата ще бъде предварително определена сума, а не процент от сметката. Законът за достъпни грижи (ACA) ограничава общите разходи от джоба за всички планове (с изключение на онези, които са внуци или баби) до не повече от $ 8 150 през 2020 г. ($ 8 550 през 2021 г.), така че самоучастието не може да надвишава това количество.

След като платите самоучастието си, вашият здравен план ще започне да взема поне част от раздела за текущите ви медицински разходи през останалата част от годината. Но ако вашият здравен план включва доплащане за услуги като посещения на лекар или предписания, вие ще продължите да плащате тези доплащания, докато не достигнете максималния си брой за годината.

Ако имате оригинална Medicare, приспадането ви от част А ще се прилага веднъж за период на обезщетение, а не годишно. Така че може да се наложи да платите повече от едно приспадане през дадена година, но също така ще бъдете защитени от необходимостта платете самоучастието два пъти, ако сте хоспитализирани в края на годината и все още сте в болницата, когато започва новата година.

Доплащания

Подобно на самоучастията, доплащанията (известни също като доплащания) са определена сума, която ще платите за определени медицински услуги. Но доплащанията обикновено са много по-малки от самоучастията. Здравният план може да има приспадане от 1500 щатски долара например, но изисква само доплащане от 35 долара, за да се види лекар с първична помощ.

В този случай бихте платили $ 35, за да посетите Вашия лекар, а Вашият здравен план ще плати останалата част от сметката на лекаря, независимо дали вече сте изпълнили самоучастието си за годината или не. Има някои здравни планове, които започват да позволяват доплащане на лекарства, отпускани по лекарско предписание, само след като се изпълни приспадането на рецепта. При подобен план може да платите първите $ 500 разходи за рецепта и след това да започнете да плащате определена сума за доплащане за всяка рецепта.

Като цяло доплащанията и приспадането се отнасят за различни услуги, а сумата, която харчите за доплащане, не се брои за приспадане (но всички здравни планове са различни, така че прочетете дребния шрифт на вашия). Но всички планове, съвместими с ACA, отчитат сумата, която харчите за доплащания, до максимума, който не е в джоба на плана, а самоучастията се отчитат и към тази максимална граница на разходите.

А някои здравни планове имат това, което те наричат ​​„болнично доплащане“, което може да бъде 500 или повече долара. Въпреки че това е сума, по-голяма от тази на това, което бихме считали за приспадане, разликата е, че доплащането може да се изчислява няколко пъти през годината (докато не достигнете максимума си от джоба), докато самоучастие обикновено се оценява само веднъж, дори ако сте хоспитализирани няколко пъти (както е отбелязано по-горе, работи по различен начин, ако имате Medicare част А).

Съзастраховане

За разлика от самоучастията и доплащанията, съзастраховането не е конкретна сума в долари. Вместо това това е процент от общите разходи. Съзастраховането обикновено започва да се прилага, след като франшизата е изпълнена и вие ще продължите да я плащате, докато не достигнете максимума за джоба си за вашия план. Съзастраховането обикновено не се прилага за услуги, които са покрити с доплащане.

Така че, да предположим, че вашият план има приспадане от $ 1000 и 80/20, с максимален лимит от $ 4000 от джоба. Сега да приемем, че имате лека амбулаторна операция, която струва 3000 долара, и това е първата ви медицинска цена за годината (т.е. не сте платили нищо за приспадането си по-рано през годината). Ще платите първите $ 1000 (подлежащи на приспадане) и ще платите 20% от останалите $ 2000. Това ще добави 400 долара към сметката ви, като общият ви джоб за операцията ще достигне 1400 долара. Вашата застраховка ще покрие останалите 1600 долара (80% от частта от сметката, която е била над вашето приспадане).

Сега да предположим, че имате тежък инцидент по-късно през годината и в крайна сметка ще получите 200 000 долара медицински сметки. Вече сте срещнали вашата франшиза, така че ще преминете направо към съзастраховане. Ще платите 20% от сметката,но само докато не платите 2600 долара. Това е така, защото вашият здравен план има капачка от 4000 джобни, а вие вече сте похарчили 1400 щатски долара за по-ранната операция. Така че първите $ 13 000 от сметките за възстановяване на злополука ще бъдат разделени на 80/20 между вашата застрахователна компания и вас (20% от $ 13 000 са $ 2600). В този момент вашата застрахователна полица ще започне да плаща 100% от покритите ви в мрежата разходи през останалата част от годината, стига да спазвате правилата на вашия здравен план за неща като предварително разрешение, препоръки, стъпкова терапия и т.н.

Споделяне на разходите и максимумът извън джоба

Тъй като споделянето на разходите може да стане скъпо, ако имате големи медицински разходи, всички здравни планове - освен ако не са внуци или баби - които изискват споделяне на разходите, също имат максимум извън джоба, който ограничава колко споделяне на разходите носите отговорност за всяка година (за тази дискусия всички цифри се отнасят до ограничението на разходите за джобни плащания, ако приемете, че получавате грижи в мрежата на здравния си застраховател; ако излезете извън мрежата, вашият джобен максимумът ще бъде по-висок или в някои случаи неограничен).

Преди 2014 г. нямаше регламенти, регламентиращи колко висок може да бъде максимумът на джобния план на здравния план - всъщност някои планове изобщо не ограничават разходите от джоба, въпреки че това беше относително рядко. Но Законът за достъпни грижи промени това и новите здравни планове не могат да имат максимум от 8 150 долара през 2020 г. (тази горна граница ще се увеличи до 8 550 долара през 2021 г.); много планове ограничават разходите под джоба си под това ниво, но не могат да ги надхвърлят. В допълнение, съгласно правило, влязло в сила през 2016 г., от едно лице не може да се изисква да плаща повече разноски извън джоба си, отколкото индивидуалният максимум за джоба за тази година, дори ако той или тя са покрити по семеен план вместо по индивидуален план.

След като сте платили достатъчно приспадания, доплащания и съзастраховане, за да достигнете максимума от джоба си, вашият здравен план преустановява споделянето на разходите и взема 100% от покритите ви медицински сметки за останалата част от годината, приемайки, че продължават да използват мрежови болници и лекари.

Разделяне на разходите и Закон за достъпни грижи

Законът за достъпни грижи (ACA) направи значително количество превантивни здравни грижи освободени от споделяне на разходите.Това означава, че неща като подходящи за възрастта мамографии, скрининг на холестерол и много ваксини не подлежат на приспадане, доплащане или съзастраховане.

ACA създаде и субсидия за споделяне на разходите, за да направи използването на вашата здравна застраховка по-достъпно, ако имате доста ниски доходи. Субсидията за споделяне на разходите намалява сумата, която плащате при самоучастие, доплащания и съзастраховане всеки път, когато използвате застраховката си. Субсидиите за споделяне на разходите автоматично се включват в сребърните планове на борсата, ако доходът ви не надвишава 250% от нивото на бедност (за обхвата на 2020 г., горната граница на доходите, която отговаря на условията за субсидии за споделяне на разходите, е $ 31,225 за едно лице и 64 375 долара за четиричленно семейство; тези суми се базират на федералното ниво на бедност за 2019 г., тъй като винаги се използват цифрите от предходната година).

Ами нещата, които застраховката не покрива?

Фразите за споделяне на разходите и разходите за джобни понякога се използват взаимозаменяемо, но хората често използват „от джоба“, за да опишат всички медицински разходи, които сами плащат, независимо дали лечението изобщо се покрива от здравна застраховка . Но ако лечението изобщо не е покрито, сумата, която похарчите, не се счита за споделяне на разходите по вашия план и няма да се отчете за максимума, който не е в джоба ви.

Например козметични процедури като липосукция обикновено не се покриват от здравна застраховка, така че ако се подложите на такова лечение, ще трябва да платите сами. Обикновено същото важи и за грижата за зъби за възрастни, освен ако нямате отделна полица за дентална застраховка. Въпреки че бихте могли да помислите за тези разходи като за „джобни“ (и всъщност те излизат от вашия джоб), парите, които харчите, не се броят за максимума от джоба на вашия здравен план, нито той обмисля споделяне на разходите по вашия план.

Тъй като споделянето на разходите варира значително от един до друг здравноосигурителен план, ще трябва да сте сигурни, че разбирате подробностите на плана си, преди да се наложи да използвате покритието си, така че сумата, която трябва да платите за лечението си ела като изненада.