Caiaimage / Пол Брадбъри / OJO + / Гети изображения
Мрежата на доставчици на здравно осигуряване е група доставчици на здравни грижи, които са сключили договор със здравноосигурителен оператор (чрез план HMO, EPO, PPO или POS), за да осигурят грижи с отстъпка и да приемат намалената цена като цялостно плащане.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesМрежата на здравния план включва доставчици на здравни грижи като лекари за първична помощ, специалисти, болници, клиники за спешна помощ, лаборатории, рентгенови кабинети, компании за домашно здравеопазване, хоспис, доставчици на медицинско оборудване, инфузионни центрове, мануални терапевти, подиатристи и същия ден хирургични центрове.
Здравноосигурителните компании искат да използвате доставчиците в тяхната мрежа поради две основни причини:
- Тези доставчици са изпълнили стандартите за качество на здравния план.
- Те са се съгласили да приемат договорена дисконтова ставка за своите услуги, като търгуват за обема на пациента, който ще получат, като са част от мрежата на плана.
Защо е важна мрежата на вашия здравен план
Ще плащате по-ниски доплащания и съзастраховане, когато получите грижите си от доставчик в мрежата, в сравнение с това, когато получавате грижите си от доставчик извън мрежата, а максималните ви разходи в джоба ще бъдат ограничени на по-ниско ниво.
Всъщност HMO и EPO обикновено няма да плащат дори за каквито и да било грижи, получени от доставчик извън мрежата, освен ако това не е извънредна ситуация. И дори по-малко ограничителните PPO - които плащат за грижи извън мрежата - обикновено изискват да плащате 20% или 30% съзастраховане за доставчици в мрежата срещу 50% или 60% съзастраховане за доставчици извън мрежата. И те са склонни да имат по-високи приспадания и максимуми от джоба, когато излезете извън мрежата. В някои случаи те изобщо не ограничават разходите от джоба, ако видите доставчик извън мрежата (ACA изисква здравни планове, които не са се използвали, за да ограничат разходите за джоб за основни ползи за здравето , но само в мрежата; няма ограничение за това колко високи могат да бъдат външните разходи, ако излезете извън мрежата).
Доставчик в мрежата ще таксува директно вашия здравен план, като събира само доплащането или сумата, подлежаща на приспадане от вас по време на услугите (за съзастраховане, което е процент от общата сума, а не фиксирана ставка като доплащането и приспадането - обикновено е по-добре първо да помолите доставчика да таксува застраховката и след това сметката ви ще бъде определена въз основа на процент от договорената ставка, която превозвачът има с доставчика).
Въпреки това доставчикът извън мрежата може да не подаде застрахователно искане вместо вас. Всъщност мнозина изискват сами да платите цялата сметка и след това да подадете иск пред вашата застрахователна компания, така че застрахователната компания да ви върне обратно. Това са много пари предварително от вас и ако има проблем с иска, вие сте този, който е загубил парите.
Вътрешен доставчик няма право да ви балансира. Те трябва да приемат договорената ставка - която ще включва вашето приспадане, доплащане и / или съзастраховане, както и частта от иска, ако има такава, която вашият застраховател заплаща - като цялостно плащане или ще нарушат договора им с вашата здравноосигурителна компания.
Но тъй като доставчиците извън мрежата нямат договор с вашата застрахователна компания, тези правила не се отнасят за тях. По принцип доставчикът извън мрежата може да ви начисли каквато и да е таксуваната му ставка, независимо от това, което вашата здравноосигурителна компания казва, че е разумна и обичайна такса за тази услуга. Тъй като вашата застрахователна компания ще плати само процент от разумната и обичайна такса (ако приемем, че вашият план изобщо покрива грижи извън мрежата - мнозина не), ще бъдете готови за останалата част от сметката с доставчик извън мрежата. По този начин доставчикът в мрежата обикновено е най-добрият вариант.
Промени в мрежата на доставчика съгласно ACA
Законът за достъпни грижи изисква здравни планове да покриват извън мрежата спешни услуги със същото споделяне на разходите, което биха използвали, ако доставчикът е бил в мрежата. Това означава вашите приспадащи се франшизи, доплащания и съзастраховане за спешната помощ ще бъдат същите, както биха били, ако бяхте получили спешната помощ в мрежата.
Но няма федерално изискване спешното отделение извън мрежата да приема плащането на ниво здравен план на мрежата като цялостно плащане. Това означава, че лекарите в болницата и спешното отделение все още имат право да ви балансират за частта от спешната помощ, която сте получили, която не е платена от плащането на мрежовото ниво на вашия здравен план (можете да видите как това може да се случи, когато прецените, че здравните планове договарят по-ниски такси със своите вътрешни болници, а извън мрежата болницата може да не счита тези по-ниски такси за адекватни). Това е известно като „таксуване на изненадващ баланс“, тъй като спешният характер на медицинското лечение попречи на пациента да определи предварително предварително дали всички участници в грижите им са в мрежата.
Много държави се присъединиха към закони и разпоредби за справяне с фактурите за изненадващ баланс, избирайки различни разпоредби, които държат пациента безвреден в ситуации като тази. Тези държавни правила са създадени, за да гарантират, че пациентите трябва да плащат редовните си в мрежата суми за споделяне на разходите при извънредни ситуации, дори ако грижите им се предоставят извън мрежата. Правилата възприемат различни подходи за определяне на сумите на плащанията, но това се изработва между застрахователя и медицинските лица, без пациентът да бъде хванат в средата.
Но федералните усилия за създаване на подобна защита на потребителите на национално ниво до момента не са успешни. Така че хората, живеещи в държави, които не са се занимавали с този проблем, все още са изложени на изненада за фактуриране, ако получат спешна помощ извън мрежата на доставчика на здравния си план.
На индивидуалния пазар (здравна застраховка, която купувате за себе си, вместо да получавате от работодател или от държавна програма като Medicare или Medicaid), мрежите на доставчиците се стесняват през последните няколко години. Има различни причини за това, включително:
- Превозвачите на здравно осигуряване са се фокусирали върху търсенето на доставчици, които предлагат най-добрата стойност.
- По-малките мрежи дават на превозвачите по-голяма пазарна сила по отношение на цените.
- Широко мрежовите PPO планове са склонни да привличат по-болни пациенти и произтичащите от това искове са по-високи.
- HMO с изисквания на вратаря помагат на застрахователите да намалят разходите, за разлика от PPO, където пациентите могат да изберат да отидат директно при специалист с по-висока цена.
Застрахователните превозвачи на индивидуалния пазар вече не могат да използват медицинско поемане, за да отказват покритие на хора с предварително съществуващи условия. И покритието, което те трябва да осигурят, е сравнително еднакво и широко, благодарение на основните изисквания на ACA за здравето. Превозвачите също са ограничени по отношение на процента премиални долари, които могат да похарчат за административни разходи, благодарение на изискванията на ACA за съотношението на медицинските загуби.
Всичко това им оставя по-малко възможности да се конкурират на цена. Един от начините, който те все още имат, е преминаването от по-скъпите планове за PPO за широка мрежа към стесняване на мрежовите HMO и EPO. Това е тенденция в много държави през последните няколко години и някои държави вече нямат големи превозвачи, предлагащи планове за РРО на индивидуалния пазар. За здравите записали се, това обикновено не е проблем, тъй като те не са склонни да имат обширен списък от съществуващи доставчици, които искат да продължат да използват. Но широкообхватните PPOs са склонни да привличат болни, които се записват - въпреки по-високите премии - тъй като позволяват достъп до по-широк кръг от специалисти и медицински заведения. Тъй като здравните планове вече не могат да дискриминират болните, като им отказват покритие, много превозвачи са избрали да ограничат мрежите си вместо това.
В някои щати се предлагат многостепенни мрежи с по-ниско споделяне на разходите за пациентите, които използват доставчици в предпочитания от оператора ред.
Всичко това означава, че е по-важно от всякога да прегледате подробностите за мрежата на вашия здравен план, за предпочитане преди да се наложи да използвате покритието си. Уверете се, че разбирате дали вашият план ще обхваща грижи извън мрежата (мнозина не) и ако ще, колко ще ви струва. Това включва разговор с медицинския доставчик, както и с вашия застраховател, тъй като вашият застраховател би могъл да предостави само техните разумни и обичайни суми и частта, която ще плати при условията на вашия план, но фактурирането на баланса може да изтласка джобни разходи по-високи. Уверете се, че знаете дали вашият план изисква да получите препоръка от вашия лекар за първична медицинска помощ, преди да посетите специалист, и за какви услуги се изисква предварително разрешение. Колкото повече знаете за мрежата на вашия план, толкова по-малко стресиращо ще бъде, когато в крайна сметка трябва да използвате покритието си за значителна медицинска претенция.
-and-medrol-(methylprednisolone).jpg)
