Разбирането на това какво е HMO и как те работят е от решаващо значение при избора на здравен план по време на отворено записване, както и при използването на вашия HMO след като сте записани.
Дейвид П. Хол / Гети изображенияКакво е HMO?
HMO означаваорганизация за поддържане на здравето, вид здравно осигуряване с управлявани грижи. Както подсказва името, една от основните цели на HMO е да поддържа членовете си здрави. Вашият HMO предпочита да похарчи малко пари предварително, за да предотврати заболяване, отколкото много пари по-късно, докато се опитва да го лекува.
Ако вече имате хронично състояние, вашият HMO ще се опита да управлява това състояние, за да ви поддържа възможно най-здрави.
Според годишното проучване за ползите за здравето на фондация Kaiser Family, 19% от служителите със спонсорирани от работодателя здравни обезщетения са имали HMO покритие към 2019 г., в сравнение с 44% от служителите, обхванати от PPO (предпочитана организация доставчик); това е друг тип план за управлявани грижи, който обикновено е по-скъп, но предлага по-голяма свобода и гъвкавост).
Но на индивидуалния пазар - т.е. здравни планове, които хората купуват сами, вместо да ги получават чрез работодател - HMO (и EPO или ексклузивни доставчици) стават все по-чести, така че PPO работят, за да ограничат разходите. Типът управляван план, който вероятно ще имате, до голяма степен зависи от начина, по който получавате здравната си застраховка.
Как работи?
Нека да разгледаме какво трябва да знаете за HMO.
1. Трябва да имате лекар за първична помощ.
Вашият лекар за първична помощ, обикновено семеен лекар, интернист или педиатър, ще бъде вашият основен лекар и ще координира всички ваши грижи. Вашите отношения с вашия първичен лекар са много важни в HMO. Уверете се, че се чувствате комфортно с него, или направете смяна. Имате право да изберете свой собствен лекар за първична медицинска помощ, стига той да е в мрежата на HMO. Ако не изберете сами, вашият застраховател ще ви назначи такъв.
2. Вашият лекар за първична помощ вероятно ще трябва да ви насочи за някакво специално лечение.
Вашият първичен лекар ще бъде този, който ще реши дали имате нужда от други видове грижи или не и трябва да направи препоръка, за да го получите. Примери са посещение при специалист, получаване на физиотерапия или получаване на медицинско оборудване като инвалидна количка. Изискването на препоръка гарантира, че лечението, тестовете и специалните грижи, които получавате, са медицински необходими. Без препращане нямате разрешение за тези услуги и HMO няма да ги плати.
Ползата от тази система е, че пациентите получават по-малко ненужни услуги. Но недостатъкът е, че пациентите трябва да посещават множество доставчици (лекар на първичната медицинска помощ, както и специалист) и да плащат доплащане или друго споделяне на разходите за всяко посещение.
Изискването да получите препоръка от вашия PCP за посещение на специалист е дългогодишна характеристика на HMO. Но това не е заложено в камък правило. Съвременните HMO не винаги имат това изискване и може да откриете, че сте записани в HMO, който ви позволява да виждате специалисти в мрежата без препоръка. Както винаги, прочетете дребния шрифт!
3. Трябва да използвате доставчици в мрежата.
Всеки HMO има списък на доставчиците на здравни услуги, които са в мрежата му на доставчици. Тези доставчици обхващат широк спектър от здравни услуги, включително лекари, специалисти, аптеки, болници, лаборатории, рентгенови кабинети и логопеди. Ако получите грижи извън мрежата, HMO няма да плати за това; ще заседнешплащайки цялата сметка сама.
Случайното излизане от мрежата може да бъде много скъпа грешка, когато имате HMO. Попълнете рецепта в аптека извън мрежата или си направете кръвните тестове от грешната лаборатория и може да останете със сметка за стотици или дори хиляди долари.
Ваша отговорност е да знаете кои доставчици са в мрежата с вашия HMO. И не можете да предположите, че само защото лаборатория е в коридора от кабинета на вашия лекар, тази лаборатория е в мрежа с вашия HMO. Трябва да проверите. И понякога доставчиците извън мрежата в крайна сметка ви лекуват, без дори да знаете за това - асистент хирург или анестезиолог например.
Ако планирате някакво медицинско лечение, задайте много въпроси предварително, за да се уверите, че всички, които ще участват в грижите ви, са в мрежата на вашия HMO.
Има три изключения от изискването да останете в мрежата:
- Истински спешни случаи
- HMO няма доставчик в мрежата за специалната услуга, от която се нуждаете. Това е рядко. Но ако ви се случи, предварително подредете специалната грижа извън мрежата с HMO - поддържайте вашата HMO в течение.
- Вие сте в средата на сложен курс на специализирано лечение, когато станете член на HMO и вашият специалист не е част от HMO. Повечето HMO решават дали можете да завършите курса на лечение с настоящия си лекар за всеки отделен случай.
4. Вашите изисквания за споделяне на разходи в HMO обикновено са ниски, но не винаги.
Споделянето на разходи като самоучастие, съплащания и съзастраховане в миналото е било сведено до минимум с HMO. Някои HMO, спонсорирани от работодателя, не изискват приспадане (или имат минимално приспадане) и изискват само малко доплащане за някои услуги. Поради ниското им споделяне на разходи и ниските премии, HMO се считат за един от най-икономичните избори за здравно осигуряване.
Въпреки това, на индивидуалния здравноосигурителен пазар, където около 6% от населението на САЩ е получило покритието си през 2018 г., HMO имат тенденция да имат много по-високи самоучастия и разходи от джоба. В някои щати единствените планове, предлагани на индивидуалния пазар, са HMO, с франшизи, които достигат до няколко хиляди долара. В повечето държави има тенденция да има по-малък избор на отделния пазар по отношение на типовете мрежи (HMO, PPO, EPO или POS), в сравнение с пазара, спонсориран от работодателя, където изборът на мрежов дизайн остава по-стабилен.
HMO срещу други видове здравно осигуряване
Всички видове здравно осигуряване с управлявани грижи (което включва практически цялото частно покритие в САЩ) имат някои общи неща. Например, нито един здравен план за управлявани грижи няма да плаща за грижи, които не са медицински необходими и всички планове за управлявани грижи имат механизми, които да им помогнат да разберат какви грижи са медицински необходими и какви не.
Плановете за управлявани грижи като PPO, EPO и POS планове се различават от HMO по няколко начина. Някои ще плащат за грижи извън мрежата, а други не (всички те трябва, ако наистина е спешно). Някои имат ниски изисквания за споделяне на разходите, докато други имат големи франшизи и изискват значително съзастраховане. Някои се нуждаят от първичен лекар, но други не.
