Как здравните планове на асоциацията могат да повлияят на вашата застраховка

Здравните планове на асоциациите (AHP) съществуват от десетилетия, произтичащи от Закона за осигуряване на доходите при пенсиониране на служителите (ERISA) от 1974 г. и до голяма степен подлежащи на държавна регулация съгласно новите правила, приети в началото на 80-те години. Законът за достъпни грижи (ACA) наложи нови разпоредби, предназначени да осигурят допълнителна защита на членовете на AHP.

Но администрацията на Тръмп иска да облекчи правилата за AHP, поради което напоследък правят нови заглавия. През октомври 2017 г. изпълнителната заповед на президента Тръмп „Избор и конкуренция в здравеопазването“ призовава, наред с други неща, за нови правила, целящи „разширяване на достъпа“ до AHP за малкия бизнес и самостоятелно заетите лица, които понастоящем са предмет на регулациите на ACA за малката група и индивидуалните пазари .

И в началото на януари 2018 г. Министерството на труда публикува предложени регламенти, произтичащи от изпълнителната заповед на президента от октомври, откривайки 60-дневен период за публични коментари.

Накратко: Как AHP могат да променят вашата здравна застраховка

Ако имате покритие от голям работодател, Medicaid или Medicare, предложените нови правила няма да повлияят на покритието ви. Ако имате покритие на индивидуални или малки групи пазари, обаче, предложените разпоредби могат да повлияят на покритието ви, в зависимост от това къде живеете.

Правилата все още не са финализирани и не е ясно колко свободни държави ще трябва да ограничат новите правила, ако и кога те са финализирани. Но разширеният достъп до AHP може да доведе до по-ниски премии за здравно осигуряване за малки групи и самостоятелно заети лица, които се присъединяват към асоциации, които предлагат AHP. С тези по-ниски премии обаче може да дойдат съответните намаления на обезщетенията за здравно осигуряване. Поговорката „получавате това, за което плащате“ е трудно да се избегне.

От друга страна, физически лица и малък бизнес, коитонедейприсъединете се към асоциации и получете покритие по AHP, може да видите по-високи премии през следващите години и / или по-малко стабилен застрахователен пазар, като по-малко застрахователи предлагат покритие. Това ще произтича от факта, че AHPs вероятно ще бъдат проектирани да привличат бизнеса с по-здрави, по-млади служители, оставяйки по-стар, по-болен пазар за плановете, съвместими с ACA.

Тези, които не се присъединяват към AHP, ще включват малък бизнес и самостоятелно заети лица, които предпочитат да запазят по-стабилното си покритие, съответстващо на ACA, и лица, които не са самостоятелно заети - и следователно нямат право да се присъединят към AHP - включително ранни пенсионери .

Ако в момента работите за малък работодател, който не предлага здравно покритие и получавате покритието си в борсата, правото ви на субсидии за премии (данъчни кредити за премия) се основава на доходите на вашето домакинство. Но ако вашият работодател се присъедини към асоциация и предложи AHP покритие, което отговаря на определението на ACA за достъпно, вече няма да имате право на субсидии за премии.

Настоящи разпоредби: Правилата варират в зависимост от размера на групата

Заглавието на предложените разпоредби, „Определение на„ работодател “съгласно раздел 3 от ERISA - здравни планове на асоциацията, обобщава същността на въпроса: По същество на кого е позволено да се обедини, за да образува голяма група, работодател- спонсориран план?

Това е важно, защото ACA регулира по различен начин големите и малките групи. „Малка група“ означава до 50 служители в повечето щати, но до 100 служители в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт. А правилата за малки групи съгласно ACA (за планове, които влизат в сила от януари 2014 г. или по-късно) обикновено са същите като правилата за индивидуално покритие на пазара: Плановете трябва да бъдат издадени с гаранция, като премиите варират само в зависимост от местоположението, възрастта на служителите ( в рамките на максимално съотношение 3: 1 за по-възрастни срещу по-млади служители), дали служителят има зависими от плана и употребата на тютюн.

Фактори като пол, вид индустрия и цялостното здравословно състояние на групата не могат да се използват за определяне на премиите. А плановете за малки групи, прилагани от 2014 г., трябва да покриват основните ползи за здравето на ACA и да се вписват в едно от металните нива на ACA (бронз, сребро, злато или платина), които са мярка за актюерска стойност.

Някои разпоредби на ACA се прилагат за планове за големи групи и самоосигуряващи се планове (които са особено популярни сред много големи работодатели), но регламентите не са толкова строги. Премиите за големи групови и самоосигуряващи се планове не подлежат на същия процес на преглед, който се прилага за индивидуални и малки групови планове, могат да варират в зависимост от историята на медицинските претенции на група и не трябва да отговарят на възрастовата група 3: 1 съотношение, което се прилага за пазара на малки групи (т.е. премиите за по-възрастни служители могат да бъдат повече от три пъти надбавките за по-младите служители). А плановете за големи групи и самоосигуряващи се не трябва да покриват основните ползи за здравето на ACA.

Освен това, докато много от изискванията на ACA не се отнасят за планове за големи групи и самоосигуряващи се, плановете за самоосигуряване също не подлежат на държавни разпоредби. Вместо това те се регулират от федералното правителство, съгласно насоките на ERISA. Така че можете да мислите за регулаторната рамка като най-строга за индивидуални и малки групи планове, най-малко строга за самоосигуряващи се планове и някъде по средата за големи групи, които купуват покритие от застрахователна компания, а не самозастрахователни, тъй като застрахователните компании, които продават тези планове, подлежат на държавно регулиране, макар и с облекчени правила съгласно ACA, в сравнение с индивидуални и малки групи планове (като цяло, колкото по-голяма е организацията, толкова по-вероятно е те да се самоосигуряват).

Предложените насоки на AHP биха облекчили правилата

Съгласно действащите правила, AHP имат право да предлагат планове за големи групи или самоосигуряващи се на своите членове, но правилата са доста строги: работодателите трябва да се обединят за цел, различна от създаването на AHP (това се нарича "обща общност" от интерес, "което обикновено означава, че трябва да са в една и съща индустрия), те трябва да имат контрол върху AHP, а работодателите членове трябва да имат повече от един служител (т.е. те не могат да бъдат еднолични търговци без служители).

Предложените регламенти биха облекчили тези правила. Ако бъдат финализирани, както е предложено, новите правила ще позволят на работодателите да се обединят, за да създадат AHP, базиран на споделена индустрия ИЛИ споделена географска област, която може да бъде държава или по-локализиран регион, като окръг или столичен район (имайки предвид че някои метрополиси се простират в повече от една държава). Така че няколко малки автосервиза в различни области могат да се обединят, за да създадат AHP, или няколко малки несвързани фирми, намиращи се в същия град или държава, да се обединят, за да създадат AHP.

Докато групата на механиците би отговаряла на сегашната дефиниция на асоциация, която би могла да се присъедини към общ интерес, новите правила биха позволили на работодателите да създадат асоциация, дори ако географското местоположение е единствената им обща чест.

Въпреки това, предложените разпоредби все още ще изискват сдруженията да бъдат „истински организации с организационната структура, необходима да действа„ в интерес “на участващите работодатели“. Асоциацията ще трябва да има подзаконови актове и управление и да бъде контролирана от бизнеса, който включва нейното членство. Така че, докато група работодатели биха могли да се присъединят заедно с общата цел за получаване на здравна застраховка за големи групи или самоосигуряване (и по този начин да се избегнат индивидуалните и малките разпоредби на ACA), те ще трябва да създадат добросъвестно сдружение, за да го направят.

Съгласно действащите правила, самостоятелно заетите лица без служители не могат да се присъединят към AHPs, за да получат регулирано от ERISA здравно покритие (за разлика от ACA-съвместимото индивидуално покритие на пазара). Но предложените разпоредби биха облекчили това правило, като позволиха на „работещите собственици“ да се присъединят към AHP, стига да не отговарят на условията за субсидирана здравна застраховка от друг план, спонсориран от работодателя, да работят поне 120 часа на месец и да печелят достатъчно от себе си -заетост за покриване на разходите за покритието, предлагано от AHP.

Какъв вид покритие биха предложили AHP?

Ако предложеното правило бъде финализирано, новите AHP могат да започнат да се появяват сравнително скоро и вероятно ще има широк диапазон по отношение на качеството на покритието, което предлагат. Но като цяло целият смисъл на разширяването на AHP е да се намалят разходите за здравно покритие. И тъй като предложените разпоредби не правят нищо за намаляване на разходите заздравеопазване(което е това, което движи разходите за здравно осигуряване), единственият начин те да имат по-ниски премии е или да намалят ъглите по отношение на предлаганите предимства, или да организират членство, което е по-здравословно от средното.

Предложените правила биха попречили на AHP директно да дискриминират въз основа на здравословното състояние, така че те няма да могат да отхвърлят бизнес или служител от членство в асоциацията (и по този начин покритие на AHP) въз основа на медицинската история. Въпреки това, AHPs ще имат значителна свобода да проектират покритието си по начин, който не е привлекателен за хора със сериозни предварително съществуващи условия. Застрахователите вече правеха това до известна степен преди ACA - например предлагаха здравни планове, които обхващаха само генерични лекарства, или които изобщо не осигуряваха психично здравно покритие.

ACA сложи край на тези практики и всички индивидуални и малки групи здравни застраховки, които са в сила от януари 2014 г., трябва да отговарят на минималните стандарти за покритие. Но много от правилата на ACA не се прилагат за големи групови и самоосигуряващи се планове, поради което идеята за разширяване на достъпа до AHP е привлекателна за малкия бизнес със здрави служители.

Американската академия на актюерите и Националната асоциация на застрахователните комисари изразиха опасения през 2017 г. (когато разширяването на AHP се обмисляше от законодателите) относно ефекта от разширените AHP върху отделните пазари и пазарите на малки групи. И двете организации отбелязаха, че новите и разширени AHPs могат да доведат до неблагоприятен подбор на регулираните от държавата (т.е. не-AHP) индивидуални и малки групи пазари, тъй като AHPs могат да разработят плановете си да апелират към малкия бизнес (и самостоятелно заетите лица) с по-здрави, по-млади служители, оставяйки по-възрастно, по-болно население на регулираните от държавата, съвместими с ACA индивидуални и малки групи пазари.

AAA и NAIC също отбелязват, че AHPs от отминали десетилетия често са изправени пред несъстоятелност, проблем, който може да възникне отново. И тъй като тези планове не се регулират от държавните комисионери по застраховането, членовете не биха имали много начин да прибегнат, ако техният AHP в крайна сметка не може да плати своите претенции.