Реформата в здравеопазването е спорна политическа тема в САЩ в продължение на много години и се очертава да играе важна роля в президентските избори през 2020 г. и за Конгреса. Какво иска всяка партия? Нека да разгледаме как приоритетите на Демократическата партия и Републиканската партия могат да повлияят на вашето здравно осигуряване.
Джо Рийдъл / Гети изображенияУниверсално покритие срещу реформи, базирани на пазара
Демократите обикновено продължават да подкрепят Закона за достъпни грижи (ACA), но биха искали да поправят недостатъците му и като цяло да подобрят закона. Демократите искат да овластят държавите да използват откази от иновации (1332 отказа), за да създадат свои собствени подходи към здравната реформа, които са толкова добри, колкото и по-добри от сегашната система. Много демократи също подкрепят отстраняването на „семейния проблем“ на ACA, като базират изчисленията за достъпност за спонсорирано от работодателя покритие на семейни премии, а не само на премии само за служители, а повечето подкрепят и разширяването на субсидиите за премии до по-високи граници на доходите, за да смекчат скалата на субсидиите. U
Но все повече демократите също застават зад идеята за преход към някаква универсална система за покритие. Всички демократи, които се кандидатираха за номинация за президент през 2020 г., подкрепиха универсалното покритие, въпреки че имаха различни мнения относно това дали трябва да преминем изцяло към система с едно заплащане или да използваме комбинация от държавно и частно здравно покритие ( този инструмент на Kaiser Family Foundation ви позволява да сравнявате различните предложения едно до друго).
Джо Байдън, който избра кандидатурата за президент на Демократическата партия, има здравна платформа, която може да се счита за „ACA 2.0“. Той призовава за редица подобрения в закона, като добавяне на публична опция и премахване на текущата граница на доходите (400% от нивото на бедност) за допустимост за субсидия. Планът на Байдън също така изисква изчисляване на субсидии за премии въз основа на очакването хората да плащат по-нисък процент от доходите си за покритието си и субсидиите да се изчисляват въз основа на златен план вместо сребърен план. Тези промени биха увеличили размера на субсидиите, които хората получават, и по този начин ще улесни хората да си позволят по-стабилно покритие.
Предложението за здравеопазване на Байдън също призовава за прекратяване на изненадващото фактуриране, безвъзмездно покритие по публичната опция за хора, които са попаднали в разликата в покритието на Medicaid (в държави, които отказват да разширят Medicaid), и позволява на Medicare да договаря цени с лекарства компании.
Предложението на Байдън проверява повечето кутии, за които много демократи призовават през последното десетилетие в опит да подобрят ACA и които са включени в официалната платформа за реформа в здравеопазването на Демократическата партия за 2020 г. И докато Байдън не е в в полза на подхода Medicare за всички или с едно заплащане, неговите предложения изискват значителна реформа в здравеопазването, целяща да направи обхвата по-универсален.
Републиканската партия не пусна нова платформа за здравеопазване за 2020 г. и вместо това използва същата платформа, която имаха през 2016 г. Така че като цяло може да се очаква техният подход да бъде същият, както през последните няколко години.
Администрацията на Тръмп и повечето републиканци в Конгреса започнаха 2017 г. с цел да отменят колкото се може повече от ACA и да започнат отначало с нов подход. Но тези усилия бяха до голяма степен неуспешни през 2017 г. и бяха предимно извън масата, след като демократите получиха контрол над Камарата на представителите (GOP успя да отмени индивидуалното наказание на ACA, като отмяната влезе в сила в началото на 2019 г.).
Въпреки че мнозина в ГП все още биха искали да демонтират ACA, администрацията на Тръмп подхожда към това от регулаторна гледна точка, тъй като законодателният подход се провали. Администрацията е разширила достъпа до краткосрочни планове и здравни планове за асоциации (в момента са в законова неопределеност), насърчила е държавите да изпълнят изискванията за работа за бенефициерите на Medicaid (също в юридическа неизвестност) и облекчи правилата, приложими за 1332 отказа. Като цяло републиканците са склонни да се противопоставят на идеята за система с едно заплащане и предпочитат подходите на „свободния пазар“ към реформата в здравеопазването, с малко в начина на държавна намеса.
Администрацията на Тръмп и някои ръководени от GOP държави също активно работят за отмяна на ACA в съдебната система, като искът трябва да бъде разгледан от Върховния съд по време на мандата, който започва през есента на 2020 г.
Нека да разгледаме как всяка страна подхожда към няколко важни аспекта на сегашната ни здравна система:
Разширяване на Medicaid
Разширяването на Medicaid е крайъгълен камък на ACA и представлява значителна част от нарастването на броя на американците, които имат здравно осигуряване. ACA призова Medicaid да бъде разширен във всяка държава, за да осигури покритие на хората с доходи на домакинствата до 138% от нивото на бедност.
Но Върховният съд реши през 2012 г., че разширяването на Medicaid ще бъде незадължително за щатите, а към 2020 г. все още има 14 държави, които не са приели федерално финансиране за разширяване на Medicaid, въпреки че две (Мисури и Оклахома) ще го направят до средата на 2021 г. след като гласоподавателите одобриха инициативи за разширяване на Medicaid през 2020 г. В 13 от тези 14 щата (всички с изключение на Уисконсин) има разлика в покритието, причинена от отказа на държавите да разширят Medicaid; приблизително 2,3 милиона души са останали без достъп до Medicaid ИЛИ премиум субсидии в тези щати.
Демократите обикновено искат да настояват за разширяването на ACA в Medicaid в щатите, които все още не са разширили обхвата си, и са против предложенията за блокиране на безвъзмездното финансиране на Medicaid за щатите (предложенията за блокиране на безвъзмездни средства включват елиминиране на сегашната система на федералните фондове за съвпадение, базирани на държавната Medicaid финансиране и вместо това дават на държавите определен размер федерални средства, които да използват, както сметнат за подходящо за тяхната програма Medicaid). Платформата за здравеопазване на Байдън специално призовава правителството да осигури безплатно покритие по нов публичен план за опции за хора, които не отговарят на условията за Medicaid, просто защото техните държави отказват да разширят обхвата по ACA.
Някои демократи също биха искали да направят стъпка по-далеч и да внедрят програми за вграждане на Medicaid, които биха позволили на всеки - или поне на някои допълнителни хора, в зависимост от предложението - дапокупкапокритие по държавна програма Medicaid, дори ако иначе не биха били допустими за Medicaid (в повечето случаи Medicaid понастоящем се предоставя на допустими участници без премии, но програмите за вписване на Medicaid ще се основават на наличието на хора, които не са по друг начин отговарящи на условията за Medicaid заплащане на премии за покритието).
Републиканците обикновено подкрепят отмяната на ACA, което ще включва отмяна на разширяването на Medicaid. Предпочитаният им подход към Medicaid е отпускане на блокове и лимити за финансиране на глава от населението, а платформата на партията от 2016 г. отбелязва, че те ще дадат възможност на държавите да модернизират Medicaid, като предоставят програмата без низове. Републиканците също са склонни да подкрепят изискванията за работа за възрастни без увреждания и възрастни хора, записани в Medicaid. Те бяха приложени или одобрени в няколко държави през последните няколко години, но нито една не е в сила от 2020 г. (поради отмяна на съдилища или държави, които ги суспендират в резултат на съдебни дела и / или пандемията на COVID-19).
Здравни спестовни сметки
Сметките за здравни спестявания (HSAs) са сметки, облагодетелствани от данъци, които хората могат да използват, за да спестят пари, за да плащат бъдещи разходи за здравеопазване. Те представляват трифекта от данъчни спестявания:
- Парите, които депозирате в сметката, могат да се приспаднат във вашата данъчна декларация (или изцяло преди облагане с данъци, ако допринесете за вашия HSA чрез приспадане на заплата).
- Парите в сметката стават необлагаеми.
- Все още нямате данък върху парите, когато ги изтеглите, стига да ги използвате, за да плащате за квалифицирани медицински разходи (някои хора използват тези акаунти като Традиционна ИРА, тъй като парите могат да бъдат изтеглени за цели, различни от медицински разходи, без наказание след 65-годишна възраст. Но в този случай тегленията ще подлежат на редовен данък върху доходите).
Настоящите разпоредби на IRS позволяват само на хора с квалифицирани за HSA здравни планове (HDHP) да допринасят за HSA и има ограничения за вноските: За 2020 г. максималната сума, която можете да допринесете за HSA, е 3550 $ за физическо лице или 7100 $, ако покритието ви за HDHP е за семейство. (Тези суми ще се увеличат до 3600 и 7200 долара през 2021 г.).
Въпреки че HSAs със сигурност са полезен инструмент за финансиране на бъдещи разходи за здравеопазване - и техните данъчни предимства са значителни - трябва да имаме предвид, че тяхната полезност се простира само до възможностите и желанието на човек да финансира сметката. Като такива те са склонни да бъдат предпочитани от тези с по-високи доходи.
Въпреки че демократите не са склонни да се фокусират върху HSAs толкова, колкото републиканците, законодателството за Medicare за Америка (универсален законопроект за покритие с по-постепенни насоки за прилагане от законодателството за Medicare за всички с едно плащане), което беше въведено през 2019 г., призова за премахване на данъчното приспадане на HSA след края на 2023 г. (имайте предвид, че това законодателство няма шанс да премине в Сената, докато е под контрола на GOP, но може да се разглежда като камбанария, където демократите могат да предприемат здравна реформа, ако успеят да получат достатъчно законодателни Но платформата на Демократическата партия за 2020 г. изобщо не адресира HSA.
Републиканците, от друга страна, смятат HSA за потенциално решение за реформа в здравеопазването. Първият ред на здравната страница на Тръмп по време на кампанията през 2016 г. гласи "Отменете и заменете Obamacare със здравни спестовни сметки"Те предложиха различни промени, включително по-високи лимити за вноски (може би в съответствие с приспадането на HDHP), по-малко ограничения за това кой може да допринесе за HSA и по-облекчени правила по отношение на начина, по който фондовете на HSA могат да бъдат използвани без данъци или санкции.
Премиум субсидии и достъпност
Премиум субсидиите на ACA (данъчни кредити за премия) са предназначени да поддържат достъпна здравна застраховка за хората, които купуват собствено покритие на индивидуалния пазар. Премиите за индивидуални пазарни планове нарастват тревожно през 2017 и 2018 г., въпреки че са били много по-стабилни през 2019 и 2020 г., а промените в тарифите за 2021 г. изглеждат предимно скромни. Но премиите за хора, които не отговарят на условията за субсидиите за премии все още могат да възлизат на значителна част от доходите им.
Индивидуалният пазар обаче е много малък сегмент от населението и увеличението на процента е много по-приглушено в цялото население (включително хората със здравно покритие, спонсорирано от работодатели, Medicaid и Medicare, които представляват по-голямата част от населението ).
Демократите са предложили различни стратегии за осигуряване на достъп до покритие и грижи. Предложението за здравеопазване на Джо Байдън включва по-големи субсидии за премии, които ще се основават на цената на сравнителен план за злато (вместо сегашния план за сребро) и въз основа на това хората да плащат само 8,5% от доходите си за този план (вместо сегашния 9,86%, което първоначално е било 9,5% при въвеждането на ACA, но оттогава е индексирано за инфлация). Предложението на Байдън също ще премахне ограничението на доходите на ACA за допустимост за субсидия (понастоящем 400% от нивото на бедност или 104 800 долара за четиричленно семейство през 2021 г.) и ще предостави субсидии на всеки, който иначе би трябвало да плати повече от 8,5% от дохода си за сравнителен план за злато. Това би премахнало "скалата за субсидиране", която в момента съществува за някои записали се.
Платформата на Демократическата партия за 2020 г. призовава за здравен план "публичен вариант", който да се конкурира с частните здравноосигурителни превозвачи в опит да свали цените и да намали възрастта за допустимост за Medicare от 65 на 60.
Много демократи също искат да дадат на правителството власт да блокира повишаването на лихвените проценти, което се счита за неоправдано. В момента, за да има програма за „ефективен преглед на ставките“, щат или федералното правителство трябва само да прегледа предложените ставки и да определи дали те са оправдани или не. Но освен ако държавата не е приела правила, които им позволяват блокирайте неоправданите ставки, няма вградена разпоредба за това. Трябва да се отбележи обаче, че настоящите правила за съотношението на медицинските загуби изискват застрахователите да изпращат отстъпки на членовете, ако техните административни разходи изяждат над 20% от премиите; това създава известна вградена защита срещу издълбаване на цените с цел повишаване на печалбите или компенсация на изпълнителната власт.
Републиканците предлагат да се позволи на хората да приспадат изцяло своите премии за здравно осигуряване върху данъците си, което би намалило реалните разходи за покритие. Понастоящем спонсорираните от работодателя премии за здравно осигуряване се заплащат преди облагане с данъци и самостоятелно заетите лица могат да приспадат своите премии. Но хората, които не са самостоятелно заети, които си купуват собствено здравно осигуряване, понастоящем не могат да приспадат премиите си, освен ако не уточнят своите удръжки. Ако все пак раздели, те могат само да приспадат медицински разходи - включително премии -които надвишават 10% от доходите им(преди това този праг е бил 7,5% и ще се върне на 7,5% от 2021 г.) Това е много по-малко полезно за физическите лица, отколкото сегашните правила за спонсорираното от работодателя застраховане и самостоятелно заетите лица, особено сега, когато стандартното приспадане е увеличен и подробните удръжки не си струват за по-голямата част от данъчните регистри.
Републиканците също искат да позволят на хората да купуват здравни застраховки през държавни линии, за да увеличат конкуренцията и да свалят цените. Не е ясно обаче дали застрахователите биха се заинтересували от разширяване на сегашните си зони на покритие поради предизвикателствата, свързани с изграждането на мрежа в нов район.
Съществуват и въпроси относно регулаторния контрол, тъй като настоящата настройка позволява на застрахователния комисар на всяка държава да регулира всички планове, които се продават в тази държава (въпреки че застрахователните компании често са базирани в друга държава), което означава, че превозвачите трябва да променят покритието, предлагано в всяка държава да се съобрази със специфични държавни разпоредби. Ако този регулаторен контрол бъде премахнат за планове извън държавата, защитата на потребителите вероятно ще намалее, тъй като застрахователите ще изберат да пребивават в държави с отпуснати разпоредби.
Използвайки регулаторен орган, администрацията на Тръмп облекчи правилата за краткосрочните здравни планове, като им позволи да имат първоначални срокове до една година и обща продължителност, включително подновяване, до 36 месеца (но държавите все още могат да определят по-ограничителни правила, и мнозинството са го направили.) Краткосрочните здравни планове са много по-малко стабилни от здравните планове, съвместими с ACA, по отношение на покритието и ползите, но това също означава, че те са по-евтини. Ето защо мнозина в GOP ги обявяват за решение на проблемите с достъпността, свързани със здравните планове, съвместими с ACA, за хора, които не отговарят на условията за субсидии за премии. Но липсата на покритие за съществуващи условия и съществени ползи за здравето е тревожна за много защитници на потребителите и разширяването на тези планове обикновено се противопоставя от демократите.
Администрацията на Тръмп също така облекчи правилата за здравните планове на асоциациите, за да направи тези планове (които не трябва да следват много от правилата на ACA, които се прилагат за индивидуални и малки групи здравни планове) по-достъпни за малкия бизнес и за заети лица. Федерален съдия обезсили новите правила през 2019 г., но администрацията на Тръмп обжалва.
Администрацията също така облекчи правилата, отнасящи се до 1332 отказа, в опит да улесни държавите да заобиколят някои от правилата и изискванията на ACA.Надеждата им е, че държавите ще възприемат иновативни подходи за намаляване на премиите за здравно осигуряване, но има широко разпространени опасения, че хората с предшестващи здравни условия могат да се окажат с по-високи премии и по-малко реалистичен достъп до здравно покритие и здравни грижи.
Контрацептиви и аборти
Като цяло има доста силно разделение между демократите и републиканците, що се отнася до дебата за абортите. Платформата на Демократическата партия отбелязва, че „всяка жена трябва да има достъп до висококачествени услуги за репродуктивно здравеопазване, включително безопасен и легален аборт.“, Докато GOP е „категорично против“ аборта. Администрацията на Тръмп финализира правило през 2019 г., което пречи на Планирано родителство и подобни организации да получават федерално финансиране от дял X, но платформата на Демократическата партия за 2020 г. призовава да се промени тази промяна на правилото.
Поправката от Хайд е в сила от 1976 г. и в повечето случаи забранява използването на федерални фондове за плащане на аборти. Докато платформата на Демократическата партия призовава за отмяна на Хайдската поправка и кодификацията на Роу срещу Уейд, републиканските депутати обикновено подкрепят постоянното изменение на Хайдската поправка (в момента тя трябва непрекъснато да се одобрява като част от бюджетния процес). U
Демократите обикновено подкрепят разпоредбата на ACA, че всички здравноосигурителни планове трябва да включват контрацептиви без споделяне на разходите, а лидерите на Демократичната партия допринесоха за предоставянето на спешна контрацепция без рецепта.
Но администрацията на Тръмп издаде насоки през 2018 г., които улесняват работодателите да използват морални или религиозни възражения, за да избегнат осигуряването на противозачатъчно покритие в техните здравни планове.
Предварително съществуващи условия
ACA промени облика на индивидуалното здравно осигуряване, като го направи гарантирано издаден във всяка държава, независимо от съществуващите условия. Груповите планове за здравно осигуряване (т.е. плановете, спонсорирани от работодателя) вече трябваше да покриват вече съществуващи условия, но те биха могли да наложат периоди на изчакване на съществуващи условия преди 2014 г. (за да бъде ясно, застрахователите са имали право да начисляват на работодателите по-високи премии в много държави въз основа на историята на исканията на групата, но отделни служители не могат да бъдат отхвърлени от плана на групата поради предварително съществуващи условия).
След като ACA е въведена, вече съществуващи условия са обхванати от всички планове (с изключение на индивидуалните пазарни планове и планове за бабута, нито един от които не може да бъде закупен от нови участници) без периоди на изчакване. Работодателите все още могат да имат период на изчакване до 90 дни, преди покритието да влезе в сила, но щом това стане, вече съществуващите условия се покриват без допълнителен период на изчакване.
Демократите искат да запазят ACA или да го разширят, като преминат към универсално покритие, вероятно с подход с едно плащане. Всички опции, поддържани от демократите, включват пълна защита за хора с предварително съществуващи условия.
Когато републиканските законодатели призоваваха за отмяна на ACA през 2017 г., се заговори за съживяване на държавни базирани високорискови басейни, които да обслужват потребителите с предварително съществуващи условия. Но тези пулове не работеха особено добре в дните преди ACA поради липса на финансиране.
Един от подходите, който получи двустранна подкрепа, е презастраховането, което понякога се нарича „невидим високорисков пул“. Идеята е, че когато застрахователите имат членове с особено високи медицински разходи, програмата за презастраховане взима значителна част от раздела. Това поддържа премиите по-ниски за всички, тъй като общите разходи за искове, които застрахователната компания трябва да плати, са по-ниски, отколкото биха били без презастрахователната програма. Към 2021 г. ще има 14 държави, които изпълняват собствени програми за презастраховане, като в резултат на това всички имат по-ниски индивидуални пазарни премии. Презастраховането се е доказало като солидно средство за защита на хората със съществуващи условия, като същевременно прави покритието по-достъпно, въпреки че трябва да се отбележи, че подобрението на достъпността е гарантирано само за хора, които плащат пълната цена за покритието си. За тези, които получават субсидии за премия, презастраховането понякога може да доведе до по-висока премия след субсидиране, в зависимост от това как се променя цената на бенчмарк плана в района.
Но има и други подходи, които са политически гръмотевици, включително решението на администрацията на Тръмп да облекчи правилата за краткосрочните здравни планове, здравните планове на асоциациите и 1332 отказа. Всички тези правила пораждат безпокойство относно съществуващите условия, тъй като разширяват достъпа до планове, които просто не покриват вече съществуващи условия (по-специално краткосрочни политики) или които имат по-малко силни ползи и по този начин може да не се харесат на хората с предварително съществуващи условия (здравните планове на асоциациите могат да попаднат в тази категория). Тогава тревогата е, че групата хора, които остават на пазара, съвместим с ACA, може да е по-малко здрава, тъй като несъответстващите планове наистина са само привлекателни на хора, които нямат предварително съществуващи условия. Това от своя страна може да доведе до по-високи премии на съвместимия с ACA пазар, като тласне повече здрави хора към плановете с по-ниско качество, които новите разпоредби насърчават.
Разходи за лекарства с рецепта
Демократите искат да ограничат месечните разходи за фармацевтични продукти (притеснението тук са скъпите специализирани лекарства, които обикновено са покрити със съзастраховане - процент от разходите, а не плоски доплащания; някои държави вече са ограничени - джобни разходи за рецепти).
Демократите също искат да сложат край на „плащането за забавяне“ (практика, която държи евтините генерични лекарства извън пазара), да премахне настоящата забрана на Medicare да договаря цени на лекарства с фармацевтични производители и да позволи на американците да купуват лекарства с рецепта от други страни .
През 2019 г. Демократичната камара прие законодателство, което ще улесни навлизането на генеричните лекарства на пазара, въпреки че те също така добавиха различни разпоредби, за да укрепят ACA и по този начин получиха много малко подкрепа от страна на ГП с мярката. Парламентът като цяло подкрепяше разпоредбите в законодателството, насочени към намаляване на разходите за рецепти (макар и само леко, тъй като законопроектът не прави съществени промени), но повечето не желаеха да се придружат с общия законопроект поради разпоредби, свързани със засилване и подобряване на ACA.
По време на кампанията през 2016 г. Тръмп заяви, че иска да договори разходи с фармацевтичната индустрия и да позволи внос на по-евтини лекарства от други страни. Позицията му по отношение на преговорите за ценообразуване на лекарства обаче се е променила до началото на 2017 г. През 2018 г. той предложи идеята, че Medicare може да основава разходите за лекарства, отпускани по лекарско предписание, върху това, което другите индустриализирани страни плащат за тях, и концепцията за по-голям регулаторен контрол върху рецепта цените на лекарствата набираха двупартийна подкрепа до 2019 г. През 2020 г. президентът Тръмп подписа четири изпълнителни заповеди, които администрацията изтъкна като „исторически действия за намаляване на цените на лекарствата за американците“, но се очаква въздействието на тези изпълнителни заповеди да бъде смесено .
