Обяснение на обезщетенията (EOB) е форма или документ, който може да ви бъде изпратен от вашата застрахователна компания, след като сте имали здравна услуга и иск е бил подаден до вашия застраховател. [Ако сте записани в Original Medicare, вместо това ще получите обобщено известие за Medicare, което е подобно, но не е същото като EOB. Ако обаче имате план Medicare част D или покритие Medicare Advantage, те ще изпратят EOB.]
В зависимост от обстоятелствата, вашият застраховател може да е платил някои или всички такси (след отстъпка, договорена в мрежата), а вие може да получавате или не да получавате сметка за част от таксите. Вашият EOB трябва ясно да съобщава всичко това, но понякога информацията може да се почувства поразителна и е изкушаващо просто да пъхнете EOB в чекмедже, без да ги гледате, особено ако имате работа със сложна медицинска ситуация, в която получавате множество EOB .
Но вашият EOB е прозорец към вашата медицинска история на фактуриране. Прегледайте го внимателно, за да се уверите, че действително сте получили услугите, за които е подаден иск, сумата, която е получил Вашият лекар и вашият дял от сметката, са правилни и дали диагнозата и процедурата Ви са правилно изброени и кодирани.
Лекарските кабинети, болниците и медицинските фирми за фактуриране понякога допускат грешки при фактурирането. Подобни грешки могат да имат досадни и потенциално сериозни, дългосрочни финансови последици. EOB също може да бъде улика за медицинска измама с фактуриране. Вашата застрахователна компания може да плаща услуги, фактурирани от ваше име, които не сте получили.
Тери Вайн / Гети изображенияПримери
Двойно таксуване
Мери Дж. Посетила своя първичен лекар (PCP) и направила рентгенография на гръдния кош поради хронична кашлица. Нейният PCP изпрати рентгена на рентгенолог, за да бъде прочетен. На следващия месец Мери получи своя EOB и сметка от рентгенолога. Когато погледна своя EOB, тя забеляза, че както нейният PCP, така и рентгенологът й таксуват застрахователната компания да прочете рентгеновата снимка. Застрахователната компания отхвърли тази претенция от PCP - въпреки че те платиха на PCP за посещението в офиса - и само платиха на рентгенолога за четене на рентгеновата снимка.
Погрешно изчисляване на вашата сума по съзастраховане
Робърт М. имаше амбулаторна операция на ръката си. Той е в PPO и плаща съзастраховане от 20% за амбулаторни процедури (ще приемем, че вече е изпълнил самоучастието си за годината). След операцията му е изпратена сметка от фактурата на хирурга за $ 1000, 20% от сметката на хирурга за $ 5000. Въпреки това, когато Робърт получи EOB, той отбеляза, че въпреки че хирургът таксува 5000 долара, здравният план на Робърт има договорена ставка от 3000 долара за тази операция, а EOB отразява, че останалите 2000 долара трябва да бъдат отписани като част от мрежовото споразумение на хирурга със застрахователя на Робърт.
Робърт направи математиката и реши, че трябва да плаща 20% от 3000 долара, а не 20% от 5000 долара. Неговият здравен план потвърди, че това е правилно и Робърт успя да изплати $ 600 вместо $ 1000.
Докато пациентите използват вътрешни мрежи и лекари, сумата им по съзастраховане винаги се изчислява въз основа на разходите, които са разрешени съгласно споразумението на здравния план с доставчика, НЕ на сумата, която доставчикът първоначално таксува.
Грешна диагноза или процедура
Бетси Д. отиде при своя PCP за възпалено гърло. Когато получи своя EOB, тя забеляза, че вместо да фактурира за култура на гърлото, кабинетът на нейния лекар погрешно е платил за кръвен тест за диабет. Компютърната програма, използвана от фактурната компания на нейния лекар, автоматично поставя диагноза диабет, която Бетси няма.
Бетси много разумно се обади на здравния си план и лекарския кабинет, за да коригира грешката в диагнозата, за да гарантира, че всички части от нейната медицинска история са били точно записани. Нейният лекар подаде отново иска с правилния код и застрахователят го преработи. Тъй като културата на гърлото и тестът за диабет може да имат много различни цени, Бетси изчака, докато второто искане бъде обработено, преди да изпрати пари в кабинета на лекаря си за нейното съзастраховане.
Застрахователна измама и кражба на медицинска самоличност
Освен че има добре контролирано високо кръвно налягане, Джери Р. е в отлично здраве и му харесва да играе голф в пенсионната си общност във Флорида. Той е записан в Original Medicare и посещава лекаря си два до три пъти годишно. Джери получи резюме на Medicare, в което се посочва, че е получил инвалидна количка, болнично легло за домашна употреба и преносима машина, която да му помогне да диша.
Джери се обади в кабинета на лекаря си, за да потвърди, че лекарят не е сгрешил погрешно за друг пациент. Сестрата в кабинета на лекаря му каза на Джери, че това най-вероятно е измама с Medicare и тя му даде номер за сигнал за измама, за да се обади. Джери сподели документите си с местния офис на Medicare.
Превключване на здравни планове
Марта С. наскоро смени работата си и трябваше да промени здравните планове. Седмица след влизането в сила на новия й здравен план тя посети лекар за проследяване на високия си холестерол. Заедно с посещението си в офиса, Марта направи и няколко кръвни изследвания. Тя беше изненадана, когато получи EOB, в който се посочва, че претенциите на лекаря и лабораторията за нейните услуги са отказани. Марта забеляза, че EOB не е от новия й здравен план.
Марта се обади в кабинета на лекаря си и установи, че фактурата не е актуализирала информацията й и е фактурирала предишния си здравен план. След като разбраха подробностите, медицинският кабинет успя да подаде отново иска на новия застраховател на Марта.
Прегледайте всяка законопроект за EOB и медицинска сметка
Първо, уверете се, че получавате EOB след всяко посещение при Вашия лекар или друг доставчик на здравни грижи. Всеки път, когато доставчикът подаде иск от ваше име, вашата застрахователна компания трябва да ви изпрати EOB. Обадете се на вашия здравен план, ако не получите EOB в рамките на шест до осем седмици от здравна услуга. [Original Medicare изпраща обобщени известия на Medicare на всеки три месеца за записалите се, които са имали искове през този тримесечен период. За разлика от EOB от частни застрахователи, MSN не се изпращат след всяко вземане.]
Когато получите своя EOB
Проверете дали датите и услугите, които сте получили, са верни. Ако откриете грешка или не сте сигурни за код, обадете се в кабинета на Вашия лекар и помолете служителя по фактурирането да обясни неща, които не разбирате.
Внимавайте за възможна измама с фактуриране или кражба на медицинска самоличност. Ако не сте получили услугите или оборудването, изброени в EOB, свържете се със здравния си план (откровена измама - за разлика от грешките - е рядкост, но понякога се случва).
Прочетете забележките или описанията на кода в долната или задната част на вашия EOB. Тези забележки ще обяснят защо вашият здравен план не плаща за определена услуга или процедура или плаща по-малко. Някои често срещани забележки са:
- доставчик извън мрежата - използвали сте доставчик, който не е в мрежата на здравния ви план и услугата може да не бъде покрита или може да бъде обект на по-висока приспадане и / или съзастраховане
- услугата не е покрито обезщетение - вашата застраховка не покрива тази услуга, като козметична процедура
- услугата не е медицинско необходима - Вашият лекар не е документирал, че услуга или процедура са били необходими за Вашето здраве или благополучие
- невалиден код - показва, че вашият доставчик на здравни грижи е допуснал грешка в кодирането или във вашата диагноза, или в процедура
Ако искът ви бъде отхвърлен поради някоя от тези причини, разберете, че можете да подадете жалба, ако не смятате, че отказът е оправдан. Докато здравният ви план не е принуден, Законът за достъпни грижи гарантира вашето право на вътрешна жалба, а ако това е неуспешно, външна жалба. Това не означава, че ще спечелите жалбата си, но означава, че застрахователят трябва да разгледа жалбата ви и също така да позволи външен преглед.
Дума от Verywell
В процеса на попълване и подаване на медицинско заявление има няколко стъпки. По пътя хората и компютрите, участващи в процеса, могат да правят грешки. Ако вашето искане е отказано, не се притеснявайте да се обадите както в кабинета на Вашия лекар, така и в здравния си план.
.jpg)
-for-the-treatment-of-migraine.jpg)
