Искате ли да получите грижи от лекар извън мрежата, клиника или болница? Може да платите много повече, отколкото, ако останете в мрежата. Всъщност, с HMO и EPO, вашата здравна застраховка може да не плаща изобщо нищо за грижи извън мрежата. Дори ако вашата здравна застраховка е PPO или POS план, който допринася за грижите ви извън мрежата, вашата част от сметката ще бъде много по-голяма, отколкото сте свикнали да плащате за грижи в мрежата.
Tetra Images / Гети изображенияВъпреки това, при определени обстоятелства вашият здравен план ще плаща за грижи извън мрежата със същата ставка, колкото плаща за грижи в мрежата, спестявайки ви много пари. Просто трябва да знаете кога и как да попитате.
Кога вашият здравен план ще плаща тарифи в мрежата за грижи извън мрежата
Здравното осигуряване се регулира от държавните закони. Всяка държава се различава от съседите си, така че следващите са общи насоки, приложими за по-голямата част от страната. Ако обаче вашите държавни закони се различават, вашият здравен план може да следва малко по-различни правила.
Здравните планове може да обмислят заплащане на грижи, които излизате извън мрежата, сякаш сте ги получили от доставчик в мрежата при следните обстоятелства:
Аварийни ситуации
Беше спешно и отидохте до най-близкото спешно отделение, способно да лекува вашето състояние. Съгласно Закона за достъпни грижи, който се прилага в цялата страна, застрахователите са длъжни да покриват спешна помощ извън мрежата, сякаш това е грижа в мрежата, което означава, че вашето приспадане и съзастраховане не могат да бъдат по-високи от редовните суми в мрежата. Важно е обаче да се разбере, че извън мрежата спешното отделение няма договор с вашия застраховател и не е длъжно да приема плащането им като цялостно плащане. Ако застрахователят плати по-малко от сметките за спешни кабинети извън мрежата, спешното отделение може да ви изпрати сметка за баланс за разликата, надхвърляща сумите на самоучастието и съзастраховането, които плащате. Вашият здравен план вероятно ще се развали при „спешен случай“ като болки в ушите, мъчителна кашлица или единичен епизод на повръщане. Но вашият план трябва да обхваща извънредна спешна помощ за неща като предполагаеми сърдечни пристъпи, инсулти или животозастрашаващи и застрашаващи крайниците наранявания.
Няма налични доставчици в мрежата
Няма доставчици в мрежата, където се намирате. Това може да означава, че сте извън града, когато се разболеете и откриете, че мрежата на вашия здравен план не покрива града, който посещавате. Това също може да означава, че сте в рамките на редовната територия на вашия здравен план, но мрежата на вашия здравен план не включва типа специалист, от който се нуждаете, или единственият специалист в мрежата е на 200 мили. И в двата случая вашият здравен план ще има по-голяма вероятност да обхваща извън мрежата грижи на ниво в мрежата, ако се свържете със здравния план, преди да получите грижата и да обясните ситуацията (в неспешни ситуации това винаги трябва бъдете вашият подход).
Вашият доставчик променя състоянието си в средата на комплексното лечение
Вие сте в средата на сложен цикъл на лечение (помислете за химиотерапия или трансплантация на органи), когато вашият доставчик внезапно преминава от мрежа в мрежа. Това може да се случи, защото вашият доставчик е отпаднал от мрежата или е избрал да напусне мрежата. Това може да се случи и защото здравното ви осигуряване се е променило. Например, може би имате покритие на базата на работа и работодателят ви вече не е предлагал плана, който сте имали от години, така че сте били принудени да преминете към нов план. В някои случаи текущият ви здравен план ще ви позволи да завършите цикъла на лечението си при доставчик извън мрежата, като същевременно покриете тази грижа с тарифата в мрежата. Това обикновено се нарича „преход на грижата“ или „приемственост на грижите“. Ще трябва да обсъдите това със застрахователя си скоро след записване в плана и ако преходният период бъде одобрен, той ще бъде за временен период - преходът на помощ за грижи няма да ви даде неопределено покритие в мрежата за доставчик извън мрежата. Ето примери за това как работи това с Cigna и UnitedHealthcare.
Природно бедствие
Едно природно бедствие прави почти невъзможно да получите грижи в мрежата. Ако вашият район току-що е преминал през наводнение, ураган, земетресение или пожар, които сериозно са повлияли на мрежовите съоръжения във вашия район, вашият здравен план може да е готов да покрие грижите ви извън мрежата на тарифи в мрежата, тъй като -мрежовите съоръжения не могат да се грижат за вас.
Как да получите вашия здравен план за покриване на грижи извън мрежата при цени в мрежата
Първо, трябва да попитате здравния си план за това; здравният план не просто доброволно. С евентуалното изключение на спешна помощ, повечето здравни планове наистина няма да са ентусиазирани да обхващат извън мрежата грижи на тарифи в мрежата. Това означава, че здравният план ще плаща повече за вашата грижа или ще трябва да отдели време и енергия на служител, за да договори намалени цени за вашето лечение с доставчик извън мрежата. Това обаче не означава, че здравният план няма да плаща тарифи в мрежата. Просто ще трябва да направите убедителен аргумент за това защо имате нужда от грижи извън мрежата и защо използването на доставчик в мрежата няма да работи.
Ще имате по-голям шанс за успех, ако планирате предварително. Ако това не е спешна помощ, обърнете се към здравния си план с тази молба много преди да планирате да получите извън мрежата грижи. Този процес може да отнеме седмици. Направете домашното си, за да можете да подкрепите аргумента си с факти, а не само с мнения. Запишете помощта на вашия вътрешен лекар за първична медицинска помощ, за да напишете писмо до вашия здравен план или да говорите с медицинския директор на вашия здравен план за това защо молбата ви трябва да бъде уважена. Разговори с пари, така че ако можете да покажете как използването на доставчик извън мрежата може да спести пари на здравната ви компания в дългосрочен план, това ще помогне на вашата кауза.
Когато взаимодействате със здравния си план, поддържайте професионално, вежливо поведение. Бъдете напористи, но не и груби. Ако провеждате телефонен разговор, вземете името и заглавието на човека, с когото говорите. Запишете всичко. След телефонни разговори помислете за писане на писмо или имейл, обобщаващо телефонния разговор и изпращането му на човека, с когото сте разговаряли, или на неговия или нейния ръководител, като напомняне за подробностите от разговора. Получете писмени споразумения.
Когато се договаряте за покритие извън мрежата с тарифи в мрежата, има поне две неща за договаряне: споделяне на разходите и разумна и обичайна такса.
- Преговори за споделяне на разходите: Когато получавате грижи извън мрежата чрез PPO или POS план, може да имате по-висока франшиза за грижи извън мрежата, отколкото за грижи в мрежата. Парите, които преди това сте платили за приспадане в мрежата, може да не се броят за приспадане извън мрежата, така че може да започнете отначало на нула. Освен това съзастраховането за грижи извън мрежата обикновено е значително по-високо, отколкото за грижи в мрежата. Преговаряйте за грижата, която трябва да бъде платена, като използвате приспадането в мрежата и процента на съзастраховане в мрежата, точно както ако използвате доставчик в мрежата.
- Разумно и обичайно таксуване / таксуване на баланс: Когато използвате доставчик извън мрежата, вие сте изложени на риск да бъдете таксувани, което може да доведе до плащане на много по-голям процент от сметката, отколкото сте предвидили. Здравните застрахователи ще разгледат сметка извън мрежата, да речем, 15 000 долара, и ще кажат нещо в смисъл „Тази такса е твърде висока за тази услуга. Сметката е неразумна. По-обичайната и обичайна такса за тази услуга е $ 10 000, така че ще платим своя дял от $ 10 000. " За съжаление може да се забиете, плащайки разликата от 5000 долара в допълнение към споделянето на разходите си.
Когато преговаряте за грижи извън мрежата с тарифи в мрежата, не забравяйте да обърнете внимание на разликата между това, което таксува доставчикът ви извън мрежата, и това, което вашият здравен план смята за разумно. Това може да включва вашия здравен план, съставящ договор с вашия доставчик извън мрежата за единичен епизод от грижи при конкретна договорена скорост.
Опитайте се да гарантирате, че договорът има клауза „без таксуване на баланс“, така че да не закъснявате с никакви други разходи освен самоучастието, доплащането и съзастраховането. Но знайте, че доставчикът извън мрежата може просто да откаже да се съгласи на нещо подобно и всъщност няма начин да ги принудите да го направят (освен ако нямате държавно регулиран план в държава, която има силни потребители защита срещу фактуриране на изненадващ баланс, а въпросната ситуация е или извънредна, или случай, в който доставчик извън мрежата работи в съоръжение в мрежата и вие не сте осъзнали, че ще излезете извън мрежата грижи по време на лечението).
В повечето случаи доставчиците извън мрежата могат да балансират сметката за разликата между това, което са таксували и това, което застрахователят счита за разумно. Това е нещо, което ще искате да обсъдите предварително с доставчика на медицинска помощ, дори ако вече сте накарали застрахователя да се съгласи да осигури покритие в мрежата. Вие не искате да бъдете изненадани от факта, че когато получите сметка от доставчика (за повече от вашата франшиза, съзастраховане и т.н.), която не сте очаквали.
