COVID-19 и Вашето здравно осигуряване

PhotoAlto / Фредерик Сиру / Гети изображения

Пандемията COVID-19 е в съзнанието на всички. По-специално в САЩ има засилена загриженост относно това как плановете за здравно осигуряване ще обхващат необходимите медицински грижи. Тъй като американската система за здравеопазване се състои от множество различни здравни планове, няма еднозначен отговор на този въпрос. Но можем да разгледаме някои от най-често срещаните видове покритие, които хората имат, и да разгледаме правилата, приложими за тези планове.

Спонсорирано от работодателя здравно осигуряване

Почти половината от американците получават здравно осигуряване от работодател. Тези планове включват както политики за малки групи, така и политики за големи групи, а значителна част от тях, особено планове за големи групи, се самоосигуряват. Това означава, че работодателят използва собствени пари за покриване на медицинските разходи на служителите, за разлика от закупуването на покритие от здравноосигурителна компания, а също така означава, че плановете не са обект на държавни разпоредби за осигуряване, а вместо това се регулират от федералното правителство. U

Преди средата на март 2020 г. застрахователните разпоредби по отношение на COVID-19 идваха от щатите, така че те бяха приложими само за напълно застраховани планове (планове, при които застрахователна компания, за разлика от работодател, покрива разходите за искове на членове ). Но на 17 март от федералното правителство беше приет Законът за реагиране на първите семейства на семейството (H.R.6201), който обхваща широк спектър от разпоредби, включително някои основни изисквания за здравноосигурителните планове по време на извънредното положение на COVID-19. Тъй като това е федерален закон, той се прилага както за самоосигуряващите се планове, така и за напълно осигурените планове и също така се отнася конкретно за здравните планове, които са обединени съгласно Закона за достъпни грижи (ACA).

Какво прави H.R.6201?

Тестването е напълно покрито - с предупреждения

Законът H.R.6201 изисква здравни планове да обхващат изцяло тестването на COVID-19 без никакви франшизи, доплащане или съзастраховане. Това включва лабораторните услуги за теста, както и таксите, начислявани от лекарския кабинет, клиниката за спешна помощ или спешното отделение, където пациентът се тества. Законът също така забранява на здравните планове да изискват предварително разрешение за изследване на COVID-19.

Но си струва да се отбележи, че тестването не е задължително лесно да се получи или дори да се препоръча от експерти, дори ако вашата здравноосигурителна компания ще го покрие изцяло без предварително разрешение. лекар и се счита за медицинско необходим - за разлика от рутинните тестове за асимптоматични хора.

Въпреки че вашият здравноосигурителен план почти със сигурност ще обхваща тестването за COVID-19, много добре може да установите, че тестът не е достъпен за вас.

Лечението е покрито частично или напълно, в зависимост от вашия план

Ако все пак имате COVID-19 и се нуждаете от медицинско лечение, вашата здравна застраховка ще го покрие ли? В повечето случаи отговорът е да. Но е важно да се разбере, че „покриване“ не означава „покриване на цялата цена“. Почти всички здравноосигурителни планове включват споделяне на разходите под формата на самоучастия, доплащания и съзастраховане, а федералното законодателство за справяне с коронавирусната пандемия не изисква здравните застрахователи да се откажат от споделянето на разходите за лечение на COVID-19 HR6800, ще изисква това; той прие Камарата през май 2020 г., но не е напреднал в Сената).

Многобройни национални, регионални и местни здравни застрахователи доброволно се отказват от споделянето на разходите за лечение на COVID-19, което означава, че пациентите не трябва да плащат доплащанията, самоучастието и съзастраховането, които би трябвало да платят, ако се нуждаят от лечение за различно заболяване. Някои застрахователи се отказват от споделянето на разходите само за кратко (например само за лечения, настъпили преди 1 юни 2020 г.), докато други са разширили облекчението си за споделяне на разходите през есента или до края на годината. U

Важно е обаче да се помни, че по-голямата част от хората със спонсорирано от работодателя здравно осигуряване са в самоосигуряващи се планове.Повечето от тези планове се договарят с частна здравноосигурителна компания за администриране на плана, но исковете се заплащат с пари (не парите на застрахователя). Ако планът на вашия самоосигуряващ се работодател се управлява от застраховател, който се е съгласил да се откаже от споделянето на разходите за лечение на COVID-19, това се отнася само за вашето покритие, ако работодателят ви се включи. Това може да обърка, особено защото хората със самоосигуряване здравните осигуровки често не осъзнават, че планът се самоосигурява и тяхната застрахователна лична карта носи името на добре познат застраховател (който служи само като администратор на плана). Ако се съмнявате, свържете се с номера за обслужване на клиенти на вашата застрахователна карта и ги попитайте как разходите за COVID-19 се покриват от вашия план.

Закон за достъпни грижи и COVID-19

По-голямата част от лечението, от което хората се нуждаят за COVID-19, ще попадне в общите категории на основните ползи за здравето на Закона за достъпни грижи, които се изискват да бъдат покрити от всички индивидуални и малки групи здравни планове, които не са гледали баба си. Но всяка държава определя своите специфични изисквания за съществени ползи за здравето, така че може да има някои видове лечение, които не са обхванати, в зависимост от това къде живеете.

Не са необходими здравни планове за големи групи, които да покриват съществени ползи за здравето. "Голяма група" означава 50 или повече служители в повечето щати, но 100 или повече служители в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт. За да спазят мандата на работодателя на ACA, плановете за големи групи трябва да предоставят "значителни покритие "за стационарни грижи и лекарски услуги и по този начин ще има тенденция да покрива по-голямата част от грижите, от които хората се нуждаят за COVID-19. Отново, имайте предвид, че" покритието "не означава, че плащат за всичко това - пак ще трябва да изпълнявате приспадането си, да плащате доплащания и да плащате съзастраховане според условията на вашия план (отново много застрахователи се отказват от тези разходи за някои или всички 2020 г., но това не е задължително да се прилага, ако вашият план е самоосигуряващи се).

Но около 4% от работодателите с над 200 служители (и 5% от работодателите с над 5000 служители) избират да предлагат по-оскъдни планове, въпреки факта, че са изправени пред потенциална санкция за това. тези оскъдни планове за „мини медикаменти“, но някои работодатели продължават да ги предлагат, особено на работници с по-ниски заплати в индустриите с голям оборот. Тези планове могат да имат абсурдно ниски ограничения на обезщетения, като ограничение от 10 000 щ.д. на общите искове, покритие само за посещения в офис, изобщо без обезщетения по рецепта и т.н.

За съжаление, въпреки че тези оскъдни планове се считат за минимално необходимо покритие (просто защото се предлагат от работодател), те не биха били много полезни по отношение на действителното осигуряване на покритие за COVID-19 (или друго сериозно здравословно състояние). Ако вашият работодател предлага един от тези планове, можете да го откажете и да се запишете в план чрез здравноосигурителната борса във вашата държава. И тъй като тези планове не осигуряват минимална стойност, можете също така да се класирате за субсидия за премия в борсата, ако отговаряте на условията въз основа на доходите на вашето домакинство.

Отвореното записване за здравни планове за 2020 г. приключи, но повечето държави, които управляват свои собствени борси, отвориха специални периоди за записване поради пандемията COVID-19 (повечето от тях оттогава приключиха, въпреки че някои все още продължават към юни 2020 г.) И хората, които преживяват различни квалификационни събития, могат да се запишат в ACA-съвместимо покритие в средата на годината. Ако планът, който работодателят ви предлага, е мини-лекар и сте избягвали да се запишете в него поради минималното покритие, може да помислите за записване в план, съвместим с ACA, ако има възможност.

Индивидуално (негрупово) здравно осигуряване

Ако закупите собствена здравна застраховка, чрез борсата или извън борсата, имате индивидуално покритие на пазара. H.R.6201 се прилага за всички индивидуални пазарни планове и много държави издават подобни правила, които се отнасят и за тези планове.

Всички индивидуални основни медицински планове, включително планове за баща и баща, ще обхващат COVID-19тестванебез споделяне на разходите, въпреки че те могат да наложат ограничения, като например да изискват медицински доставчик да поръча теста. В крайна сметка може да се наложи да платите самоучастието си, доплащанията и съзастраховането, ако в крайна сметка имате нуждалечениеза COVID-19, въпреки че много застрахователи са избрали да се откажат от тези разходи, поне временно.

Няколко държави се намесиха, за да изискат регулирани от държавата здравни планове за покриване на лечението на COVID-19, особено посещения на телездраве, без споделяне на разходите, и тези правила се прилагат за отделни големи медицински планове, както и за напълно застраховани планове, спонсорирани от работодателя .

• Ню Мексико изисква регулирани от държавата здравни планове (включително изцяло застраховани планове, спонсорирани от работодателя), които да покриват „медицински услуги“ за COVID-19, пневмония и грип, без споделяне на разходите. Това надхвърля правилата на повечето държавите са установили да изискват споделяне на нулеви разходи за тестване, а понякога и телездраве, свързано с COVID-19.
• Върмонт изисква държавно регулирани здравни планове да се откажат от споделянето на разходите за лечение на COVID-19.
• Масачузетс изисква регулирани от държавата застрахователни планове за покриване на лечението на COVID-19 без споделяне на разходите, ако е получено в лекарски кабинет, клиника за спешна помощ или спешно отделение, въпреки че не изискват застрахователите да се откажат от споделянето на разходите за стационарно лечение .

ACA изисква почти всички здравни планове да ограничават максималните разходи за джоба за покрити услуги в мрежата (това изискване се отнася за всички планове, с изключение на плановете за баща, плановете за баба и плановете, които изобщо не се регулират от ACA). През 2020 г. максималният размер на джоба за един човек е $ 8 150. Така че, докато вашата грижа се счита за медицинско необходима, покрита от правилата на вашия план, предоставена в мрежата, и вие следвате всички правила за предварително разрешение планът има, разходите ви от джоба не надвишават тази сума.

И отново, много застрахователи, които предлагат индивидуални пазарни планове, са избрали да се откажат от самоучастията на членовете, доплащанията и съзастраховането за лечение на COVID-19. Така че е възможно да не дължите нищо, ако в крайна сметка се нуждаете от медицинско лечение за COVID-19. Тъй като няма единно федерално изискване, спецификата ще варира в зависимост от това къде живеете и какъв здравен застраховател използвате.

9-те най-добри програми за онлайн терапия Опитахме, тествахме и написахме обективни отзиви за най-добрите програми за онлайн терапия, включително Talkspace, Betterhelp и Regain.

Планове, които не са регулирани от ACA или незастраховани

Ако вашето здравно покритие не се регулира от ACA, вашето покритие за тестване и лечение на COVID-19 вероятно няма да бъде регулирано или дори изобщо да бъде обхванато. Тези планове включват:

• Краткосрочно здравно осигуряване
• Планове за фиксирано обезщетение
• Планове за критично заболяване
• Добавки при злополуки
• Други форми на допълнително покритие
• Планове на министерството за споделяне на здравеопазването

Много от тези видове покритие не са предназначени да служат като единствения ви здравен план. И въпреки че други със сигурност се предлагат на пазара като адекватно самостоятелно покритие, те често имат ярки дупки, които стават очевидни в случай на сериозна медицинска ситуация. И нито един от тези планове не се счита за минимално необходимо покритие, което означава, че технически се считате за незастрахован, ако използвате един или повече от тези планове сами.

Ако сте закупили покритието си от 2014 г. насам и застрахователят е използвал медицинско поемане (т.е. те са ви попитали за вашата здравна история, когато сте кандидатствали), това е червено знаме, че вашият план не се регулира от ACA. Ще искате внимателно да проверите подробностите за политиката си, за да видите как услугите, свързани с COVID-19, са обхванати от плана, тъй като те варират значително в зависимост от плана.

Какво можеш да правиш

Ако се притеснявате, че покритието ви може да не е адекватно, проверете дали е наличен специален период на записване, свързан с пандемията на COVID-19, чрез здравноосигурителната борса във вашата държава (те все още са налични в пет държави и DC от Юни 2020 г.). Тези специални периоди за записване позволяват само на неосигурени жители да купуват покритие (т.е. хората, които вече имат покритие, не могат да използват това като възможност да преминат към различен план), но имайте предвид, че ако планът, който имате, не е минимално необходим покритие, технически се считате за незастрахован и бихте могли да използвате специален период за записване, свързан с пандемията COVID-19, ако такъв е наличен във вашата държава.

H.R.6201 също така позволява на държавите да използват своите програми Medicaid за покриване на тестове за COVID-19 (но не и за лечение) за неосигурени жители. А законодателството отпуска 1 милиард щатски долара федерално финансиране, за да възстанови разходите за тестване на COVID-19 за незастраховани пациенти, но ако не сте осигурени и в крайна сметка се нуждаете от обширна медицинска помощ за COVID-19, джобните разходи вероятно ще бъдат значителни. Ето защо е толкова важно да се запишете възможно най-скоро, ако отговаряте на условията за специален период на записване (ако не сте, ще трябва да изчакате до есента, за да се регистрирате за план за 2021 г. или запишете се в плана на вашия работодател, ако те предлагат по-ранна опция за отворено записване; за справяне с пандемията на COVID-19, IRS разрешава (но не изисква) работодателите да разрешат записвания в средата на годината, прекратяване и промяна на плана).

Ню Мексико отвори своя държавен високорисков басейн за неосигурени жители, които подозират, че може да имат COVID-19 и нямат друга алтернатива за здравно покритие. Относително малко държави все още имат оперативни високорискови басейни, но това е вариант, който могат да преследват, ако го направят.

Държави, които правят изключения за нерегламентирани планове

• Изискванията на COVID-19 на Вашингтон към здравните застрахователи се прилагат за краткосрочни здравни планове, така че краткосрочните планове във Вашингтон трябва да покриват тестването на COVID-19 без споделяне на разходите и не могат да налагат изисквания за предварително разрешение за тестване на COVID-19 или лечение.
• Луизиана изисква всички регулирани от държавата здравни планове, включително краткосрочните здравни планове, да се въздържат от отмяна на полици по време на аварийния период и да изискват застрахователите да удължат - без медицинско поемане - краткосрочни политики, които са за подновяване (не всички краткосрочни -срочните политики отговарят на условията за подновяване, но на тези, които трябва да се разреши подновяване без промени по време на аварийния период COVID-19).

Medicare и Medicaid

Тъй като стана ясно, че COVID-19 се превръща в значителен проблем в САЩ, Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) издадоха нови насоки за частни застрахователи, които предлагат планове Medicare Advantage, планове Част D и Medicare-Medicaid. Регламентът спомага за подобряване на достъпа до телездравни услуги, облекчаване на мрежата на доставчиците и изискванията за насочване и улеснява получателите на необходимите доставки на необходимите лекарства с рецепта.

HR6201 осигури допълнителна сигурност за милионите американци, обхванати от Medicare, Medicaid и CHIP, изисквайки тези програми да обхващат тестване на COVID-19 без споделяне на разходите. Тези правила се прилагат за частните планове за грижи Medicare Advantage и Medicaid, управлявани от както и традиционните програми за заплащане на услуги, които се управляват от щатското и федералното правителство.

Но както е при другите видове здравно покритие, разходите за лечение на COVID-19 (за разлика от простото тестване) ще варират в зависимост от плана, който имате. Много застрахователи на Medicare Advantage се отказват поне временно от споделянето на разходи, свързани с лечението на COVID-19. И много бенефициери на оригинални Medicare имат допълнително покритие - от Medicaid, план Medigap или план, спонсориран от работодател - което ще плати някои или всичките им извън джоба разходи.

Слово от Verywell

Пандемията COVID-19 е неизследвана територия за всички, включително здравни застрахователи, медицински доставчици и щатски и федерални агенции, които контролират нашата здравна система. И ситуацията се развива бързо, с нови разпоредби и законодателство, издадени от щатите и федералното правителство. Ако нямате здравноосигурително покритие, уверете се, че разбирате дали може да отговаряте на условията за специален период на записване, през който бихте могли да се регистрирате за самостоятелно закупен план или да се запишете в план, предлаган от вашия работодател.

Ако все пак имате здравна застраховка, уверете се, че разбирате как работи: Какви са сумите от джоба? Отказва ли се застрахователят от самоучастия, доплащания и съзастраховане за лечението на COVID-19? Как работи предварителното разрешение? Какви телездравни услуги са на разположение? Кои лекари и болници са в мрежата? Това са всички неща, които ще искате да разберете, докато сте здрави, за разлика от това да се опитвате да разберете, като същевременно се ориентирате в здравен страх.