Публикувайте AHCA, Какво следва за реформата в здравеопазването?

Когато Доналд Тръмп спечели президентските избори през ноември 2016 г., бъдещето на Закона за достъпни грижи (известен още като Obamacare) изведнъж беше много несигурно.

ACA се сблъска с предишни препятствия, включително делото за Върховния съд от 2012 г., което установи, че индивидуалният мандат на закона е конституционен (но не и изискването държавите да разширяват Medicaid, за да запазят съществуващото финансиране от Medicaid), и делото на Върховния съд от 2015 г., в което ACA премийните субсидии бяха определени като законни във всяка държава. И разбира се, има редица законодателни посегателства над закона откакто той е приет. Нито един от тези законодателни актове никога не е имал реален шанс, благодарение на ветото на тогавашния президент Обама.

Нещата изглеждаха съвсем различно от 9 ноември 2016 г. С републиканско мнозинство и в двете камари на Конгреса, и с републиканец в Белия дом, който беше агитирал на платформа за отмяна на ACA още от портите, изглежда, че няма малко спиране Народната република от изпълнение на седемгодишни обещания за отмяна на ACA.

Но ACA е плътно вплетена в структурата на нашата здравноосигурителна система и броят на хората със здравно осигуряване се е увеличил с около 20 милиона в резултат на ACA (най-вече чрез разширяване на Medicaid и индивидуално покритие на пазара, въпреки че някои са млади възрастни, които са получили покритие по здравните планове на родителите си). Отмяната и / или подмяната на ACA се оказа по-предизвикателна, отколкото се появи за първи път.

Какво се е случило досега?

През януари, преди Тръмп да встъпи в длъжност, Конгресът прие S.Con.Res.3, бюджетна резолюция, в която се задейства процесът на отмяна на свързаните с разходите аспекти на ACA. Резолюцията насочва комитетите на Конгреса да изготвят законопроект за помирение, който ще бъде използван за отмяна или промяна на части от ACA, които пряко влияят върху федералния бюджет (законопроектите за помирение са устойчиви, така че те се нуждаят само от обикновено мнозинство, за да приемат; те са ограничени обаче към разпоредби, които пряко влияят върху бюджета).

Няколко законодателни акта за помирение, свързани с ACA, бяха въведени в началото на 2017 г., но нито един от тях не достигна до гласуване. Законопроектът за помирение, резултат от резолюцията за бюджета от януари - Американският закон за здравеопазването или AHCA - беше внесен в началото на март.

Но след 18 дни прибързани преговори и промени в последния момент, Тръмп и председателят на парламента Пол Райън (R, Уисконсин) изтеглиха законопроекта минути преди насроченото гласуване в Камарата на 24 март. Малко след това Райън даде кратка пресконференция, по време на която заяви, че че ACA е тук, за да остане в обозримо бъдеще и че републиканците ще преминат към други точки от дневния си ред.
Това чувство обаче беше краткотрайно. В началото на следващата седмица Райън отбеляза, че AHCA отново е на масата. Фокусът на свободата на парламента, консервативна група от представители на републиканците, заедно с други депутати от консервативния край на спектъра, бяха агитирали усилено по идеята за отмяна на ACA и не искаха да се откажат толкова бързо.

Защо AHCA се провали за първи път?

Републиканците имат мнозинство в Камарата, но ако повече от 22 републиканци разчупят редиците със своята партия, мярката няма да премине. По време на демонстрацията през март за AHCA имаше най-малко 33 републиканци, които не подкрепиха законодателството (демократите бяха противници).

Но тези 33 републиканци не бяха единни в своите гледни точки; те имаха много различни причини да се противопоставят на AHCA. Що се отнася до консервативния край на спектъра, членовете на Freedom Caucus вярваха, че законодателството не стига достатъчно далеч при отмяната на ACA, което те биха искали да бъдат напълно премахнати (законодателството за помирение няма да може да отмени напълно ACA, но Freedom Caucus членовете искаха законопроект поне толкова силен, колкото HR3762, който беше наложен от вето от президента Обама през 2016 г.).

И в по-умерения край на спектъра, законодателите се притесняват от прогнозата на CBO, че неосигуреното население ще нарасне с 24 милиона души през следващото десетилетие в рамките на AHCA и от промените на AHCA в разширяването на Medicaid и федералното финансиране на Medicaid.

Какво се случва с кръг 2?

До началото на април републиканците от парламента, със силно участие на вицепрезидента Майк Пенс и секретаря на HHS Том Прайс, изглежда бяха на път да освободят модифицираното си законодателство, но все още водеха преговори за промените, които ще бъдат включени.

Проблемът произтича от факта, че републиканското несъгласие при първото обхождане идва както от умерени, така и от хора в крайния десен край на политическия спектър. Промените, въведени за успокояване на членовете на свободния клуб, със сигурност ще отчудят умерените републиканци и обратно.

Първоначално лидерите на Пенс и републиканците предлагаха предложение за включване на система за освобождаване, която държавите ще могат да използват, за да променят основните изисквания на ACA за здравни ползи и забраната на ACA да основава премиите за здравно осигуряване на медицинската история на кандидатите. Членовете на Сдружението на свободата искат държавите да могат да определят собствените си основни ползи за здравето, за да намалят обхвата на това, което трябва да бъде покрито от здравното осигуряване. Те също така искат да премахнат настоящата практика на здрави и болни записали се да плащат същите премии.

Съгласно ACA, премиите могат да варират в зависимост от възрастта (със съотношение 3: 1 за по-възрастните записали се спрямо по-младите), употребата на тютюн (с до 1,5: 1 съотношение) и пощенския код. Но медицинската история на кандидата не е част от уравнението.

Преди 2014 г. здравноосигурителните компании в повечето държави могат да преглеждат медицинската история на кандидатите и да използват тази информация за определяне на премиите. Те също така биха могли да отхвърлят заявленията, ако предварително съществуващите условия са били достатъчно сериозни. Предлаганите модификации за AHCA няма да позволят на застрахователите да отхвърлят кандидатите въз основа на медицинска история, но критиците отбелязват, че ако премиите могат да бъдат драстично увеличени за болните кандидати, това по същество ще унищожи защитата на ACA за хора със съществуващи условия. Това е особено вярно, ако дадена държава също трябва да модифицира основните изисквания на ACA за здравните ползи, тъй като кандидатът може да открие, че техните съществуващи условия са технически „покрити“, но планът не предоставя ползи в необходимата област на грижи.

За да се успокоят умерените републиканци, е предложено и алтернативно предложение. Това ще позволи на държавите да получат откази за промяна на съществените ползи за здравето и съотношението на премия за възрастта на ACA (така че по-възрастните кандидати ще бъдат таксувани до пет пъти повече от по-младите кандидати, вместо три пъти), но няма да позволи премиите да се основават на медицинска история на кандидатите.

Към 5 април несъответствието между двете предложения доведе до прекъсване на разговорите, поне временно. Членовете на House Freedom Caucus не искат да продължат без уверение, че държавите ще могат да позволят на застрахователите да се възползват от използването на медицинско застраховане за определяне на премии, тъй като вярват, че това е ключът към намаляването на премиите за по-голямата част от населението (т.е. тези, които нямат предварително съществуващи условия).

И от другата страна на спектъра, умерените републиканци вярват, че връщането към премиите, основано на медицинската история, по същество би премахнало защитата на ACA за хора с предварително съществуващи заболявания, което е една от най-популярните разпоредби на закона.

Законодателите предложиха да се използват пари, които бяха отпуснати в AHCA за държавите, за да стабилизират своите застрахователни пазари и вместо това да ги насочат към отдих на високорискови пулове. Тези високорискови пулове биха обхванали хора с предварително съществуващи условия, които се изчисляват извън частния пазар, ако премиите станат зависими от здравословното състояние на записалите се. 35 държави имаха високорискови пулове преди ACA и обикновено бяха недофинансирани. Връщането към високорисковите пулове като решение е противоречиво и ще изисква много повече финансиране от тези пулове, получени в миналото.

От тук накъде?

Въпреки че Тръмп и Пенс намекнаха, че сделка предстои скоро, преговорите изглежда далеч не са приключили и няма публично достъпни изменения в текста на AHCA. Преговорите могат да продължат, но може да се окаже, че просто няма достатъчно средно положение и двата края на републиканската делегация да се споразумеят за пътя напред.

Ако не бъде прието законодателство за отмяна или промяна на ACA, то ще остане закон на страната. Бъдещето му обаче много зависи от действията, които администрацията на Тръмп може да предприеме.

От месеци застрахователите отбелязват, че трябва да видят някои мерки за стабилизиране на пазара, за да продължат да предлагат покритие през 2018 г. Двама застрахователи - Humana и Wellmark на Айова - вече обявиха, че няма да участват в ACA- съответстващ индивидуален пазар през следващата година, а други биха могли да последват примера им, ако смятат, че има твърде много несигурност по отношение на това, което се случва след това.

House v. Price: Дело за субсидия за споделяне на разходите

Понастоящем субсидиите за споделяне на разходите на ACA са предмет на съдебно дело (House v. Price, бивш House v. Burwell), подадено от House Republicans през 2014 г. Законодателите (които по ирония на съдбата включват Том Прайс, който представляваше 6-ти район на Джорджия в Парламента преди това да бъде номиниран от Тръмп за ръководител на HHS, където сега той е подсъдимият по делото) твърдят, че субсидиите за споделяне на разходите се финансират незаконно, тъй като парите не са били разпределени от законодателството. Искът им има основание и съдия от окръжния съд се произнася в тяхна полза през май 2016 г.

Администрацията на Обама обжалва, като междувременно субсидиите за споделяне на разходите продължиха да текат към застрахователите. След това, след като Тръмп спечели изборите, републиканците от камарата поискаха делото да бъде спряно, докато те подредиха бъдещето на ACA.

Ако републиканците от парламента се откажат от случая или ако Конгресът реши да приеме законодателство за подходящо финансиране за субсидии за споделяне на разходите, въпросът с House v. Price ще изчезне. От друга страна, ако администрацията на Тръмп откаже обжалването, отправено от администрацията на Обама, индивидуалният пазар ще претърпи мащабен колапс (застрахователите имат клауза за бягство в техните договори с HealthCare.gov, която им позволява да излязат от борсата, ако струват -споделените субсидии се елиминират).

Усилията за стабилизиране на пазара

През февруари 2017 г. HHS предложи редица промени в правилата, насочени към стабилизиране на индивидуалния пазар. Но в същото време изпълнителната заповед от първия ден на Тръмп, насочваща федералните агенции да бъдат снизходителни при прилагането на ACA, има обратен ефект.

Като пример IRS планира да бъде по-строг по отношение на начина, по който обработва данъчните декларации за 2016 г. по отношение на индивидуалния мандат на ACA. Но след изпълнителната заповед те обърнаха курса и обработват връщанията по същия начин, както в предишните години. Всичко, което служи за отслабване на индивидуалния мандат, в крайна сметка отслабва стабилността на застрахователните пазари, тъй като по-малко здрави хора се включват в покритието.