Разликата между Medicaid и Obamacare

Obamacare е федерален закон, но често се използва и за индивидуално пазарно здравно осигуряване, получено чрез борсите. Medicaid е държавно здравно покритие, предоставяно на хора с ограничени доходи, а разширяването на Medicaid е основен крайъгълен камък на Obamacare. Тъй като и двата термина включват здравно покритие, здравна реформа и федералното правителство на Съединените щати, понякога те се объркват. Нека да разгледаме как се различават Obamacare и Medicaid, включително кой предоставя покритието, кой отговаря на условията, сроковете за записване, как се споделят разходите и други.

Основи на Obamacare / ACA

Технически, Obamacare е само прякор за Закона за достъпни грижи (ACA). Първоначално беше използван в унизителен смисъл от противници на закона, но президентът Обама прие терминологията през 2012 г. и оттогава се използва както от опоненти, така и от поддръжници на ACA.

Obamacare включва:

• Всички регулаторни промени, които се прилагат за отделния пазар на здравно осигуряване (както на борсата, така и извън борсата, всички нови големи медицински планове са съвместими с ACA)
• Промени, които се отнасят до пазарите за малки групи и големи групи за планове, спонсорирани от работодателя
• Разширяване на Medicaid, което е крайъгълен камък на ACA
• Индивидуалният мандат и мандатите на работодателя („клечките“ на ACA за насърчаване на хората да получат покритие; и двете са все още в сила, но вече няма наказание за неспазване на индивидуалния мандат, освен ако не сте в държава, която има собствено наказание; все още има федерално наказание за неспазване на мандата на работодателя)
• Субсидиите за премии и намаляването на споделянето на разходите („морковите“, които правят покритието и грижите по-достъпни за хората, които купуват полици на борсите за здравно осигуряване)

Въпреки че депутатите от Републиканската партия и администрацията на Тръмп настояваха за отмяна на многобройни части от ACA през 2017 г., единствената част от отменения закон беше индивидуалното наказание за мандат.Законът за данъчните облекчения и работни места, влязъл в сила през декември 2017 г., елиминира индивидуалния мандат (но не и самия индивидуален мандат) от януари 2019 г.

Докато терминът "Obamacare" технически обхваща всички ACA, хората обикновено го използват, за да се отнасят до индивидуални планове за здравно осигуряване на пазара, продавани на борсите за здравно осигуряване. Ето как ще бъде използван за останалата част от тази статия в сравнение на Obamacare и Medicaid.

Най-важната разлика между Medicaid и Obamacare е, че здравните планове на Obamacare се предлагат от частни здравноосигурителни компании, докато Medicaid е държавна програма (макар и често администрирана от частни застрахователни компании, които предлагат услуги, управлявани от Medicaid).

Частни планове срещу Medicaid

Medicaid, държавната здравноосигурителна програма за жителите на САЩ с ниски доходи, есоциално благосъстояниепрограма като талони за храна SNAP или Временна помощ за нуждаещи се семейства. Към 2020 г. над 76 милиона американци получават обезщетения за Medicaid, което е увеличение с близо 20 милиона души, или 33%, от 2013 г. Това увеличение се дължи главно на разширяването на Medicaid съгласно Закона за достъпни грижи, но и от широко разпространените загуби на работни места, причинени от пандемията на COVID-19.

Плановете "Obamacare", получени чрез борсата за здравно осигуряване във всяка държава, обхващат над 10 милиона души и са частни здравноосигурителни планове. Те се предлагат от здравноосигурителни компании като:

• Химн
• Kaiser Permanente
• Молина
• Сигна
• Сентен

Здравните планове на Obamacare не се управляват от правителството, но трябва да отговарят на различни държавни и федерални правителствени разпоредби.

Струва си да се отбележи обаче, че повече от две трети от регистрираните в Medicaid в цялата страна са в планове за управление на Medicaid, така че тяхната застраховка се администрира от частни застрахователи, които продават и търговски застраховки на физически лица и фирми. Тези планове осигуряват обезщетения за Medicaid чрез договор с държавни правителства.

Това може да обърка хората и се усложнява от факта, че в повечето държави програмата Medicaid няма „Medicaid“ в името си (Apple Health във Вашингтон например и BadgerCare Plus в Уисконсин). U

Кой получава Medicaid срещу Obamacare

По-трудно е да получите Medicaid, отколкото да получите здравен план на Obamacare.

Кой може да получи покритие на Obamacare

Ако сте законно пребиваващ в Съединените щати, можете да закупите частен здравноосигурителен план на Obamacare чрез борсата за здравно осигуряване на ACA във вашата държава, стига да не сте записани в Medicare.

Допустимост за субсидия: Ако доходът ви е между 100% и 400% от федералното ниво на бедност (FPL) и не отговаряте на условията за Medicaid, Medicare или план, спонсориран от работодател, който осигурява достъпно, всеобхватно покритие, можете да се класирате за субсидия, която помага да плащате част от месечните си здравноосигурителни премии.

Разширено изключение Medicaid: В щатите с разширен Medicaid Medicaid е достъпен за хора с доход до 138% от нивото на бедност, така че долният праг за допустимост на субсидията ACA е 139% от нивото на бедност в тези държави. Към 2021 г. Medicaid е разширен в 36 щата и DC, така че по-ниското ниво на допустимост за премия за субсидия е 139% от нивото на бедност в по-голямата част от страната (към средата на 2021 г. две допълнителни щати - Оклахома и Мисури - ще разшири и Medicaid).

Кой плаща пълната цена: Ако доходът ви е над 400% от FPL или под 100% от FPL, няма да получите помощ при плащането на здравната застраховка, продавана на борсите на Obamacare. Все още можете да си купите план, но ще трябва сами да платите 100% от месечната премия.

Легални имигранти: Имайте предвид, че във всяка държава законно присъстващите имигранти с доходи под нивото на бедност отговарят на условията за субсидии за премии, ако не отговарят на условията за Medicaid поради петгодишния период на изчакване на Medicaid за скорошни имигранти.

Изключение в Калифорния: В Калифорния държавните субсидии за премия се предоставят на хора с доходи на домакинствата до 600% от нивото на бедност.

От 2021 г. Ню Джърси също има субсидии, финансирани от държавата, но те са на разположение за допълване на федералните субсидии и отиват за същата популация от хора с доходи до 400% от нивото на бедност.

Кой може да получи покритие Medicaid

Критериите за получаване на Medicaid са строги и варират в различните щати.

Доходи под 138% от нивото на бедност: Първоначалното намерение на ACA беше всички законно пребиваващи с доходи до 138% от FPL да получат безплатно покритие Medicaid. Решение на Върховния съд обаче не е задължително държавите да се съобразяват с тази част от ACA.

Разминаване в покритието: Към началото на 2021 г. има 14 държави, които не са разширили обхвата на Medicaid към тази група (както беше отбелязано по-горе, това ще спадне до 12 държави от средата на 2021 г., когато Мисури и Оклахома прилагат разширяването на Medicaid). Около 2,3 милиона души в 13 от тези държави са в това, което е известно като разликата в покритието:

• Техните доходи са под FPL и следователно твърде ниски за субсидиите на Obamacare
• Но те също нямат право на Medicaid

Уисконсин успя да избегне разликата в покритието, въпреки че не разширява Medicaid. Държавата не е разширила Medicaid, но предоставя Medicaid на жителите с доходи до нивото на бедност.

Кой отговаря на условията: Ако живеете в щат с разширено покритие на Medicaid, вие отговаряте на условията за Medicaid, ако вашият модифициран коригиран брутен доход е не повече от 138% от FPL.

Това покритие на Medicaid обикновено е безплатно за вас, въпреки че някои държави взимат малка месечна премия за покритие за хора с доходи над нивото на бедност.

Ако живеете в държавабезразширено покритие на Medicaid, ще трябва да отговаряте на по-старите, по-строги критерии за допустимост. Те варират от държава до държава, но включват:

• Критерии за ниски доходи
• Че принадлежите към поне една уязвима група (възрастни, инвалиди, слепи, деца, бременни жени и родители или възрастни болногледачи на малки деца)

Пример

Кажете, че сте:

• Бездетни
• Без увреждания
• 30-годишен мъж
• Печелете 10 000 долара годишно

Дали ще се класирате за Medicaid зависи от това в какво състояние живеете.

Щат с разширен Medicaid: Допустим поради критерии за доходи (под 138% FPL)

Щат без разширена Medicaid: Не отговаря на условията (в разликата в покритието), защото не принадлежите към уязвима група. За съжаление ще бъдете в разликата в покритието (и по този начин нямате право на Medicaid или премия за субсидия в борсата), тъй като доходите ви са под нивото на бедност.

Разлики в периода на записване

Ако отговаряте на условията за Medicaid, можете да се запишете през цялата година.

Записването в плановете на Obamacare обаче е налице само:

• По време на годишния отворен период за записване ИЛИ
• Ако отговаряте на условията за ограничен специален период на записване (поради загуба на застраховка, промяна в семейното положение, раждане или осиновяване на дете и т.н.)

Ако нямате квалифициращо събитие, което предизвиква специален период на записване, ще трябва да изчакате следващия отворен период за записване, за да кандидатствате за план на Obamacare. Това е вярно, независимо дали се записвате чрез борсата или извън борсата; индивидуалните / семейните основни медицински планове, продавани извън борсата, също са съвместими с ACA и имат същите ограничени прозорци за записване.

Когато започне покритието

Когато кандидатствате за план на Obamacare по време на отворено записване (всяка есен от 1 ноември до 15 декември в повечето държави), покритието влиза в сила до 1 януари следващата година.

Например, ако се запишете в план на Obamacare по време на открито записване през есента на 2021 г., покритието на вашия план на Obamacare ще влезе в сила на 1 януари 2022 г. Вашата дата на влизане в сила може да е различна, ако кандидатствате поради квалифициращо събитие, като например раждането на дете.

Когато обаче сте приети в програмата Medicaid, няма период на изчакване. Покритието влиза в сила незабавно.

Ретроактивни разлики в покритието

Обикновено застрахователните планове, продавани чрез Obamacare, никога не са с обратна сила, което означава, че не можете да получите покритие за нищо преди началната дата на вашата застраховка (има някои изключения, включително покритие за новородено или новоприето дете, а държавните борси също могат да предложат дати на покритие със задна дата по време на специални периоди на записване, както прави Мериленд по време на своя специален период на записване, свързан с COVID).

В зависимост от обстоятелствата и къде живеете, покритието на Medicaid може да има обратно действие.

Например, ако сте бременна в петия месец, когато кандидатствате и получавате покритие на Medicaid, Medicaid може да плати пренаталната грижа, която сте получили през първите четири месеца от бременността си, дори преди да сте кандидатствали за Medicaid.

Администрацията на Тръмп одобри искания за освобождаване от някои държави, които искат да прекратят покритието със задна дата в рамките на Medicaid, но повечето държави все още предлагат покритие със задна дата Medicaid.

Без покритие със задна дата Medicaid става малко по-подобно на частното здравно осигуряване по отношение на това кога покритието може да влезе в сила. Въпреки това, покритието обикновено влиза в сила на първия ден от месеца, през който сте кандидатствали, за разлика от първия от следващия месец, така че покритието все още може да има обратна сила с няколко седмици, в зависимост от вашата дата на записване.

Разлики в споделянето на разходите

В повечето случаи Medicaid не изисква много по отношение на съвместни плащания, съзастраховане или франшизи.

Тъй като Medicaid е предназначен за хора с много ниски доходи, всичко друго, освен символичното споделяне на разходи, би било непосилно за получателите на Medicaid и би представлявало потенциална бариера пред грижите.

От друга страна, здравните планове на Obamacare често идват със значителни франшизи, доплащания и съзастраховане.

Тъй като приспадането на няколко хиляди долара може да бъде трудно за хората с скромни доходи да плащат, субсидия за споделяне на разходите за намаляване на тези разходи е на разположение, ако правите по-малко от 250% от FPL.

Ако правите повече от 250% от FPL, вие отговаряте за пълния размер на всяко споделяне на разходите, изисквано от вашия здравен план на Obamacare.

Комбиниране на покритие с Medicare

Напълно законно и изгодно е едновременно покритие на Medicare и Medicaid, ако отговаряте на условията и за двете. Всъщност има дори име за хора, които имат и двете: двойни правомощия.

Въпреки това, обикновено няма полза от наличието на план за здравно осигуряване на Obamacare и Medicare.

Това е незаконно за частен застрахователпродавамвие сте индивидуален пазарен план, след като сте записани в Medicare, но е законно да продавате индивидуален пазарен план (на борса или извън борсата) на някой, който отговаря на условията за Medicare, но не е регистриран.

Освен това застрахователят не може да ви принуди да се откажете от план на Obamacare, който вече имате, когато станете отговарящ на условията за Medicare.

В този случай обаче ще загубите всяка субсидия за премия, която получавате, след като станете отговарящ на условията за Medicare (ако приемете, че отговаряте на условията за Medicare, част А, което обикновено е така) и няма координация на ползите между Medicare и индивидуалния пазар.

Обикновено се препоръчва да се откажете от индивидуалното покритие под Obamacare, след като отговаряте на условията за Medicare. Този процес не е автоматичен; трябва сами да инициирате отмяната на вашия план на Obamacare и да го координирате с началото на покритието на Medicare.

Това е вярно, независимо дали се регистрирате за оригинални Medicare Части A и B или план Medicare Advantage (Част C).

Разказване на разликата

Що се отнася до Medicaid и Obamacare, разбирането кой ви осигурява здравното покритие може да бъде объркващо, особено при определени обстоятелства.

Кандидатствайте за ACA, вземете Medicaid

Може да не знаете, че отговаряте на условията за Medicaid, докато не попълните заявление за здравно осигуряване чрез създадената от ACA борса за здравно осигуряване във вашата държава.

Ако борсата определи, че отговаряте на условията за Medicaid, той ще препрати тази информация до държавния офис на Medicaid, който стартира процеса на кандидатстване за Medicaid.

Тъй като подадохте първоначалното си заявление за здравно осигуряване на борса за здравно осигуряване на Obamacare, може да ви изненада да получите Medicaid вместо частен план на Obamacare. Това обаче е нормална част от процеса.

Medicaid чрез частни компании

Въпреки че Medicaid е държавна програма, в повечето щати услугите на Medicaid за повечето регистрирани се предоставят чрез частна здравноосигурителна компания.

Ако получите лична карта на Medicaid от UnitedHealthcare, Humana, Kaiser или Blue Cross, може погрешно да предположите, че получавате частна здравна застраховка на Obamacare, когато всъщност само фирмата, с която вашият щат е сключил договор, предоставя обезщетения за Medicaid.

Въпреки че частна компания управлява покритието на Medicaid, самите ползи все още са Medicaid и парите за плащането на тези обезщетения в крайна сметка идват от федерални и щатски фондове на данъкоплатците.

Фини разлики

По-голямата част от хората, които купуват здравна застраховка на Obamacare, получават помощ, плащайки за нея под формата на субсидии от федералното правителство, така че може да бъде объркващо колко субсидираното от правителството частно здравно осигуряване (Obamacare) е толкова различно от правителството -финансиран Medicaid.

Дума от Verywell

Ако имате въпроси относно това кой предоставя вашето медицинско покритие и защо, или относно конкретни аспекти на вашето покритие, потърсете информация за контакт на вашата застрахователна карта или документи. Агенцията или компанията трябва да могат да ви предоставят необходимата информация.