Кемал Йълдъръм / Гети изображения
Доставчик на здравни услуги е лице или компания, коитоосигуряваздравна услуга за вас. С други думи, вашият доставчик на здравни грижи се грижи за вас.
Понятието „доставчик на здравни грижи“ понякога се използва неправилно за означаване на здравноосигурителен план, но здравното осигуряване се различава от здравното обслужване. Вашият здравноосигурителен план ще плати на вашия доставчик на здравни услуги за услугите, които ви предоставят, при условие че услугата е покрита и сте изпълнили отговорностите си за споделяне на разходите.
Гети изображенияКои са доставчиците на здравни грижи?
Доставчикът на здравни услуги, с когото вероятно сте най-добре запознат, е вашият първичен лекар (PCP) или специалистите, които виждате, когато имате нужда от определена конкретна медицинска помощ. Но има всички различни видове доставчици на здравни услуги. Всеки вид здравна услуга, от която може да се нуждаете, се предоставя от някакъв вид доставчик на здравни услуги.
Ето някои примери за лекари, които не са лекари:
- Физиотерапевтът, който ви помага да се възстановите от нараняването на коляното
- Фирмата за домашни здравни грижи, която осигурява посещаващата ви медицинска сестра
- Трайната компания за медицинско оборудване, която осигурява на вашия дом кислород или инвалидна количка
- Вашата аптека
- Лабораторията, която тегли и обработва кръвните Ви изследвания
- Устройството за изображения, което прави вашите мамографии, рентгенови лъчи и ядрено-магнитен резонанс (MRI)
- Логопедът, който работи с вас, за да сте сигурни, че можете да поглъщате храна безопасно след инсулт
- Клиниката за амбулаторна хирургия, където сте направили колоноскопията си
- Специализираната лаборатория, която прави вашия ДНК тест
- Центърът за спешна помощ или клиниката в търговския център на вашия квартал
- Болницата, в която получавате стационарна (или в някои случаи извънболнична) помощ
Защо е важно
В допълнение към вашите лични предпочитания за това кои доставчици предпочитате да се грижат за вас, изборът ви на доставчици има значение от финансови и застрахователни причини.
Повечето здравни планове имат мрежи на доставчици. Тези мрежи са групи доставчици, които са се съгласили да предоставят услуги на членовете на здравния план с отстъпка и които са изпълнили стандартите за качество, изисквани от вашия застраховател. Вашият здравен план предпочита да използвате неговите доставчици в мрежата, вместо да използвате доставчици извън мрежата.
Всъщност организациите за здравна поддръжка (HMO) и организациите с изключителни доставчици (EPO) обикновено няма да плащат за услугите, които получавате от доставчик на здравни услуги, който е извън мрежата, освен при смекчаващи обстоятелства.
Предпочитаните организации на доставчици (PPO) и в по-малка степен здравни планове за точки на обслужване (POS) обикновено плащат за грижи, предоставяни от доставчици извън мрежата. Въпреки това те ви стимулират да получите грижите си от техните доставчици в мрежата, като ви таксуват по-висока сума на приспадане, доплащане и / или съзастраховане, когато използвате доставчик извън мрежата.
Ако харесвате Вашия лекар или друг доставчик на здравни грижи, но те не са в мрежа с Вашия здравен план, имате опции. По време на следващия си отворен прозорец за регистрация можете да превключите към здравен план, който ги включва в своята мрежа. (Това може да се каже по-лесно, отколкото да се направи, в зависимост от наличните опции.Ако сте записани в осигуряване от работодател, изборът ви ще бъде ограничен от възможностите, които работодателят предоставя. Ако закупите собствено покритие на индивидуалния / семеен пазар, изборът ви ще бъде ограничен от опциите на плана и вида покритие, което застрахователите предоставят във вашия район.)
Можете също така да обжалвате здравния си план с искане той да обхваща грижите, които получавате от този доставчик извън мрежата, сякаш това е грижа в мрежата. Вашият здравен план може да е готов да направи това, ако сте в средата на сложен режим на лечение, който се администрира или управлява от този доставчик, или ако вашият доставчик е единствената местна възможност за осигуряване на лечението, от което се нуждаете.
Друга причина, поради която планът ви може да позволи това, е ако можете да покажете плана защо вашият доставчик е по-добър избор за тази услуга от доставчик в мрежата.
Например, имате ли качествени данни, показващи, че този хирург има значително по-нисък процент на усложнения след операцията, отколкото хирургът в мрежата? Можете ли да покажете, че този хирург е значително по-опитен в извършването на вашата рядка и сложна процедура?
Ако хирургът в мрежата е направил процедурата, от която се нуждаете, само шест пъти, но вашият хирург извън мрежата го е правил два пъти седмично в продължение на десетилетие, имате шанс да убедите застрахователя си. Ако успеете да убедите здравния си план, че използването на този доставчик извън мрежата може да спести пари в дългосрочен план, може да успеете да спечелите обжалването си.
Как да избегнем сметките за баланс на изненадите
Сметките за баланс на изненадите се случват в извънредни ситуации, когато пациент се лекува от доставчици извън мрежата, но няма мнение по въпроса (например, те са транспортирани с линейка до най-близкото спешно отделение, което не е в мрежата със застраховката им план) или когато пациент се лекува в мрежово заведение, но получава лечение или услуги от доставчик извън мрежата.
Например, може да имате операция на коляното в болница в мрежата на вашия здравен план и по-късно да разберете, че трайният доставчик на медицинско оборудване, който болницата е използвала за доставката на вашата скоба и патерици, не е сключен с вашия застрахователен план.
Така че, освен че трябва да отговаряте на максимума в джоба на вашия здравен план, можете също така да плащате такси извън мрежата за наколенката и патериците, проходилката или инвалидната количка, с които се озовавате след хирургия.
Колкото повече знаете за кръга доставчици, участващи в медицинско обслужване, толкова по-добре можете да сте подготвени, поне в неспешни ситуации. Все по-голям брой държави са приели закони, за да ограничат излагането на пациентите на балансиране на фактури в ситуации, когато някои доставчици на дадено съоръжение не са част от застрахователните мрежи, с които обектът сключва договор.
И федералните разпоредби влязоха в сила през 2018 г., приложими за здравни планове, закупени на борсите за здравно осигуряване, които осигуряват минимална степен на защита, когато пациентите са обект на изненадващо таксуване.
Плановете за обмен трябва да прилагат таксите извън мрежата от спомагателни доставчици (т.е. доставчици, които са допълнение към основния доставчик, който изпълнява процедурата) към вътрешната мрежа на пациента за ограничаване на разходите извън джоба, освен ако застрахователят предостави адекватно известие на пациента, за да им даде да разберат, че ще бъдат изправени пред такси извън мрежата.
Но пациентът все още е отговорен за плащането на такси извън мрежата и разпоредбите не изискват никакво ограничение на тези такси.
Така например, помислете за план с приспадане от 5 000 щ.д. в мрежата и 7 000 щ.д. за ограничаване на разходите в мрежата. Пациентът има лека операция, която струва 4000 долара след отстъпка, договорена в мрежата на застрахователя, но включва допълнителна сметка от 1500 долара от анестезиолог извън мрежата.
Пациентът ще трябва да плати сметката на анестезиолога, но общо 5 500 долара ще бъдат кредитирани за лимита му от джоба за годината, което означава, че ще трябва да похарчи още 1500 долара, преди застраховката му да започне да плаща всичките си покрити изцяло сметки в мрежата.
Това осигурява известно ниво на защита, но не стига дотам, както предлагат защитниците на потребителите, по отношение на защитата на пациентите от фактуриране на изненадващ баланс. Някои щати са се справили сами с проблема, но в много държави сметките за изненадващ баланс все още са често срещани. По-голямата част от хората с осигурено от работодателя покритие са записани в самоосигуряващи се планове и държавните разпоредби не се прилагат за тези планове.
Така че като цяло, колкото повече въпроси задавате преди време, толкова по-добре ще бъдете. Попитайте за участието на застрахователната мрежа на доставчици, които могат да ви лекуват - пряко или косвено, както би било в случая с трайни доставки на медицинско оборудване, рентгенолози и лаборатории.
Попитайте болницата или клиниката дали има опция за доставчик на мрежи във всеки отделен случай и заявете желанието си да използвате доставчици в мрежата - като имате предвид, че „доставчикът“ надхвърля лекаря, който контролира грижите ви.
.jpg)
