Ерик Одрас ONOKY / Гети изображения
Неблагоприятен подбор в здравното осигуряване се случва, когато по-болни хора или тези, които представляват по-висок риск за застрахователя, купуват здравна застраховка, докато по-здравите хора не я купуват. Неблагоприятен подбор може да се случи и ако по-болните купуват повече здравни осигуровки или по-стабилни здравни планове, докато по-здравите хора купуват по-малко покритие.
Ерик Одрас ONOKY / Гети изображенияНеблагоприятният избор излага застрахователя на по-висок риск от загуба на пари чрез искове, отколкото беше предвидил. Това би довело до по-високи премии, което от своя страна би довело до по-неблагоприятен подбор, тъй като по-здравите хора решават да не купуват все по-скъпо покритие. Ако се позволи неблагоприятният подбор да продължи непроверен, получената „спирала на смъртта“ би накарала здравноосигурителните компании да станат нерентабилни и в крайна сметка да спрат да работят.
Как работи неблагоприятният подбор
Ето грубо опростен пример. Да приемем, че една здравноосигурителна компания продава членство в здравен план за 500 долара на месец. Здравите 20-годишни мъже може да погледнат тази месечна премия и да си помислят: „По дяволите, ако остана неосигурен, вероятно няма да похарча 500 долара през цялата година за здравеопазване. Няма да си хабя парите за 500 премии на месец, когато шансът, че ще се нуждая от операция или скъпа здравна процедура, е толкова малък. "
Междувременно 64-годишен човек с диабет и сърдечни заболявания вероятно ще погледне месечната премия от 500 долара и ще си помисли: „Уау, само за 500 долара на месец, тази здравноосигурителна компания ще плаща по-голямата част от моите здравни сметки за година! Дори след като платите самоучастието, тази застраховка все още е страхотна сделка. Купувам го! "
Този неблагоприятен подбор води до членство в здравния план, състоящо се главно от хора със здравословни проблеми, които смятат, че вероятно ще харчат повече от 500 долара на месец, ако трябва да плащат собствените си сметки за здравеопазване. Тъй като здравният план поема само $ 500 на месец на член, но изплаща повече от $ 500 на месец на член в искове, здравният план губи пари. Ако здравноосигурителната компания не направи нещо, за да предотврати този неблагоприятен подбор, тя в крайна сметка ще загуби толкова много пари, че няма да може да продължи да плаща искове.
Способността на застрахователя ACA Limited да предотврати неблагоприятния подбор
Има няколко начина, по които здравноосигурителните компании могат да избегнат или обезсърчат неблагоприятния подбор. Правителствените разпоредби обаче възпрепятстват здравните застрахователи да използват някои от тези методи и ограничават използването на други методи.
В нерегулиран пазар на здравно осигуряване, здравноосигурителните компании биха използвали медицинско поемане, за да се опитат да избегнат неблагоприятен подбор. По време на процеса на поемане на подписка, застрахователят изследва медицинската история, демографските данни, предходните претенции и избора на начин на живот на кандидата. Той се опитва да определи риска, пред който е изправен застрахователят при застраховането на лицето, кандидатстващо за здравноосигурителна полица.
След това застрахователят може да реши да не продава здравна застраховка на някой, който представлява твърде голям риск или да начисли на по-рисково лице по-високи премии, отколкото начислява на някой, който вероятно има по-малко искове. Освен това здравноосигурителното дружество може да ограничи риска си, като постави годишен или доживотен лимит върху размера на покритието, което предоставя на някого, като изключи съществуващите условия от покритието или като изключи някои видове скъпи здравни продукти или услуги от покритие.
В Съединените щати на повечето здравноосигурителни компании вече не е разрешено да използват повечето от тези техники, въпреки че те бяха широко използвани на индивидуалния (негрупов) пазар преди 2014 г. Законът за достъпни грижи:
- забранява на здравните застрахователи да отказват да продават здравна застраховка на хора с предварително съществуващи условия.
- забранява на застрахователите да таксуват хората със съществуващи условия повече, отколкото таксуват здрави хора.
- изисква индивидуални и малки групи здравни планове, които да обхващат еднакъв набор от съществени ползи за здравето; здравните планове не могат да изключат някои скъпи здравни услуги или продукти от покритие.
- забранява на здравните планове да налагат годишни или пожизнени доларови ограничения за услуги, които се считат за основни ползи за здравето (здравни планове за големи групи не са задължени да покриват основни ползи за здравето - въпреки че повечето го правят - но ако го направят, те не могат да налагат пожизнени или годишни доларови ограничения сумите, които ще платят за тези услуги).
- по същество елиминира медицинското поемане за основно медицинско цялостно здравно осигуряване (поемането все още е разрешено за покритие, което не е регулирано от ACA, включително неща като краткосрочно здравно осигуряване, полици с ограничени доходи и планове Medigap, закупени след първоначалния прозорец за записване на записалия се ). За планове, съвместими с ACA, продавани на индивидуални пазари и пазари за малки групи, употребата на тютюн е единственият фактор, свързан със здравето / начина на живот, който застрахователите могат да използват, за да оправдаят начисляването на претенция за по-висока от стандартната премия, въпреки че държавите могат да модифицират или премахнат опцията за застрахователите да налагат надбавка за тютюн.
Но ACA също беше създаден, за да помогне на застрахователите да предотвратят неблагоприятен избор
Въпреки че Законът за достъпни грижи премахна или ограничи много от инструментите, използвани от здравните застрахователи за предотвратяване на неблагоприятен подбор на индивидуалния пазар (и до известна степен на пазара на малки групи), той установи други средства, които да помогнат за предотвратяване на непроверен неблагоприятен подбор.
Изискване за поддържане на покритието
От 2014 до 2018 г. ACA изисква от всички законни жители на САЩ да имат здравно осигуряване или да плащат данъчна санкция. Това насърчи по-младите, по-здрави хора, които иначе биха се изкушили да спестят пари, като отидат без здравно осигуряване, да се запишат в здравен план. Ако не се запишат, те са изправени пред солидна данъчна санкция.
Наказанието беше премахнато след края на 2018 г. обаче в резултат на Закона за данъчните облекчения и работни места, който беше приет в края на 2017 г. Бюджетната служба на Конгреса изчисли, че премахването на индивидуалния мандат ще доведе до индивидуални пазарни премии, които са с 10 процента по-високи (всяка година), отколкото биха били, ако наказанието продължаваше. Повишените премии (спрямо това, което биха били в противен случай) е пряк резултат от неблагоприятен подбор, тъй като е вероятно само здрави хора, които да се откажат от покритието си без заплаха от наказание, в резултат на което по-болна група хора остават в застрахователния пул.
Трябва да се отбележи, че броят на хората с индивидуално покритие на пазара, закупени чрез борсите за здравно осигуряване, е останал много стабилен, дори и след премахването на индивидуалния мандат (повечето получават премиални данъчни кредити, известни още като субсидии за премия, които са ключова част за предотвратяване на неблагоприятните подбор и са разгледани в следващия раздел). Но броят на хората, които плащат пълна цена за индивидуално покритие на пазара, е намалял значително през последните няколко години.
В окръг Колумбия и четири щата (Ню Джърси, Масачузетс, Род Айлънд и Калифорния) жителите все още са длъжни да поддържат здравно осигуряване или да плащат санкция върху данъчните си декларации в щат / окръг. Тези държави са предприели самостоятелно, за да предприемат тази стъпка, за да предотвратят неблагоприятен подбор на своите застрахователни пазари. [В Масачузетс изискването за здравно покритие е преди ACA; тя беше широко разглеждана като модел за индивидуалния мандат на ACA. DC и другите щати наложиха свои индивидуални мандати, след като федералното правителство премахна федералното наказание за липса на минимално необходимо покритие.]
Премиум субсидии
ACA предоставя субсидии под формата на премиални данъчни кредити, за да помогне на хората с умерени доходи да закупят здравна застраховка на борсите за здравно осигуряване. Пряката финансова помощ, за да се направи достъпно за здравето резултатите за здрави хора, които са по-склонни да се запишат в здравен план. Този фактор е основната причина, поради която отделните пазари, отговарящи на изискванията на ACA, не са се сблъскали със спирала на смъртта, въпреки значително увеличение на процента през 2017 и 2018 г. (процентите са се стабилизирали най-вече през 2019 г. в по-голямата част от държавите, едва ли са планирани за 2020 г., и отново остана доста стабилен за 2021 г.). Субсидиите за премии растат, за да вървят в крак с премиите, което означава, че покритието остава достъпно за хора, които отговарят на условията за субсидия, независимо от това колко високи са цените на дребно.
За съжаление, понастоящем не съществува механизъм, който да поддържа покритието достъпно за хора, които нямат право на субсидии за премии; здравите хора от това население са по-склонни да намалят покритието си, тъй като премиите се увеличават, и въпреки че субсидираните записвания остават доста равни, записването сред хората, които трябва да платят пълната цена, е спаднало значително през последните няколко години.
Ограничен запис за Windows
ACA също така ограничава кога хората имат право да се запишат в индивидуален здравен план на пазара, така че хората да нямат търпение да си купят здравна застраховка, докато не се разболеят и да знаят, че ще направят разходи за здравеопазване. Хората имат право да се записват за здравно осигуряване по време на годишния отворен период за записване всяка есен или по време на специален период на записване, ограничен от време, задействан от определени житейски събития като загуба на здравно осигуряване на базата на работа, сключване на брак или преместване в нов район (и последващите правила затегнаха правилата, отнасящи се до тези специални периоди за записване, изисквайки доказателство за квалификационното събитие, а в много случаи и изискване лицето да е имало някакъв вид покритие преди квалификационното събитие).
Тези ограничени прозорци за записване вече се прилагаха за спонсорираното от работодателя здравно осигуряване и Medicare, но индивидуални планове за пазара бяха на разположение целогодишно преди 2014 г. - макар и с медицинско поемане в почти всеки щат.
В повечето случаи покритието не влиза в сила веднага
Федералните разпоредби позволяват кратък период на изчакване между момента, в който някой се запише в здравно осигуряване и началото на покритието. Покритието влиза в сила от 1 януари, ако човек се запише през есенния период на отворен запис (който в повечето държави продължава от 1 ноември до 15 декември). За тези, които се записват по време на специален период на записване, покритието е ефективно или първото от следващия месец, или първото от втория следващ месец, в зависимост от обстоятелствата (в случай на ново бебе или осиновено дете, покритието се връща назад към дата на раждане или осиновяване; всички останали записвания имат бъдещи дати на влизане в сила).
Доплащане за тютюн
Въпреки че ACA елиминира почти всички медицински застраховки на индивидуалния пазар, той позволява на здравните застрахователи на индивидуалния пазар и пазарите на малки групи да начисляват на пушачите до 50% по-високи премии от непушачите. Някои държави обаче са ограничили или премахнали тази разпоредба.
Съотношение 3: 1 за по-възрастни кандидати
Въпреки че премиите на индивидуалния пазар и пазарите на малки групи не могат да варират в зависимост от здравословното състояние или пола, ACA позволява на здравните застрахователи да начисляват на възрастните хора до три пъти повече, отколкото на младите хора. Възрастните хора са склонни да имат повече медицински разходи, отколкото по-младите и по този начин представляват по-висок риск за застрахователя.
Има обаче няколко държави, които не позволяват на застрахователите да начисляват на възрастните хора три пъти повече пари, отколкото по-младите.
Актюерски разлики в стойността
ACA установи единни нива на покритие въз основа на актюерска стойност, което позволява на застрахователите да взимат повече за здравни планове с по-висока актюерска стойност. В почти всички случаи златните планове струват повече от бронзовите планове, така че потребителите, които искат по-стабилно покритие, предлагано от златен план, трябва да платят повече, за да го получат (имайте предвид, че има някои странни ценови особености на отделния пазар в резултат на Тръмп решението на администрацията да спре да възстановява разходите на застрахователите за намаляване на споделянето на разходите; в много държави в резултат на това плановете за сребро могат да бъдат по-скъпи от някои планове за злато).
