Има много причини, поради които можете да излезете извън мрежата на вашия доставчик на здравно осигуряване, за да получите грижи, независимо дали е по избор или при спешни случаи. Изключването на грижи извън мрежата обаче увеличава вашия финансов риск, както и риска да имате проблеми с качеството на здравеопазването, което получавате. Въпреки че не можете да премахнете изцяло повишения си риск, можете да го намалите, ако си направите домашното предварително.
PhotoAlto / Милена Бониек / Гети изображенияПреди да излезете извън мрежата, разберете ясно свързаните рискове и какво можете да направите, за да ги управлявате.
Финансови рискове
Има няколко финансови риска, които можете да поемете, когато отидете при доставчик или съоръжение извън мрежата. Цената варира в зависимост от вида на застраховката, която имате, така че ако е възможно, прегледайте плана си и знайте какво се покрива преди време.
Губите отстъпка за здравния план
Когато вашата здравноосигурителна компания приема лекар, клиника, болница или друг тип доставчик в мрежата си на доставчик, тя договаря намалени цени за услугите на този доставчик. Когато излезете от мрежата, не сте защитени от отстъпката на вашия здравен план.
Единствената договорена отстъпка, която ще получите, е отстъпката, която договаряте за себе си. Тъй като нямате мощни преговарящи в персонала, които да гарантират, че ще получите добра сделка, имате повишен риск да получите твърде много такси за грижите си.
Вашият дял от цената е по-висок
Вашият дял от разходите е самоучастието, доплащането или съзастраховането, което трябва да платите за дадена услуга. Когато излезете извън мрежата, вашият дял от разходите е по-висок. Колко е по-висок ще зависи от това какъв тип здравно осигуряване имате.
- План за HMO или EPO: Ако вашият здравен план е организация за поддържане на здравето (HMO) или организация с изключителен доставчик (EPO), той може изобщо да не обхваща грижи извън мрежата. Това означава, че ще носите отговорност за плащането на 100% от разходите за вашата грижа извън мрежата. Имайте предвид, че това означава 100% от таксата на доставчика, тъй като няма договорена тарифа за мрежа с доставчик, който не е в мрежата на вашия здравен план.
- ППО или POS план: Ако вашият здравен план е предпочитана организация на доставчик (PPO) или план за обслужване (POS), той може да плати част от разходите за грижи извън мрежата. Въпреки това няма да плати толкова голям процент от сметката, колкото би платил, ако останете в мрежата. Например може да имате 20% съзастраховане за грижи в мрежата и 50% съзастраховане за грижи извън мрежата. Дори приспадането ви може да бъде засегнато. Ако вашият здравен план допринася за разходите за грижи извън мрежата, може да откриете, че имате една франшиза за грижи в мрежата и друга, по-висока, франшиза за грижи извън мрежата.
Можете да бъдете таксувани
Когато използвате вътрешен доставчик за покрити услуги за здравен план, този доставчик се е съгласил да не ви таксува за нищо друго освен самоучастието, доплащането и съзастраховането, които вашият здравен план е договорил. Ако сте изпълнили задълженията си за споделяне на разходите, вашият здравен план може да плати допълнителни суми върху това, което дължите, но доставчикът се е съгласил предварително да приеме договорената ставка на здравния план като цялостно плащане.
Когато използвате доставчик извън мрежата, този доставчик не само може да ви таксува каквото иска, но и да ви таксува за всичко, което е останало, след като здравноосигурителната ви компания плати своята част (ако вашият застраховател плати изобщо каквото и да било към сметка извън мрежата). Това се нарича фактуриране на баланс и потенциално може да ви струва хиляди долари.
Пример за фактуриране на салдо
Вие решавате да използвате доставчик извън мрежата за вашата катетеризация на сърцето. Вашият PPO има 50% съзастраховане за грижи извън мрежата, така че приемате, че вашият здравен план ще плати половината от разходите за вашата грижа извън мрежата, а вие ще платите другата половина. Катетеризацията на сърцето идва със сметка от 15 000 долара, така че смятате, че ще дължите 7500 долара.
Вместо това вашият PPO ще разгледа тази сметка от 15 000 долара и ще реши, че по-разумна такса за тази грижа е 6 000 долара. PPO ще плати за половината от това, което счита за разумно таксуване, което е 3000 $.
Доставчикът извън мрежата не се интересува какво смята вашият здравен план за разумна такса. Той кредитира плащането на Вашия PPO в размер на $ 3000 към сметката за $ 15 000 и Ви изпраща сметка за остатъка, поради което се нарича таксуване на баланс. Сега дължите $ 12 000, а не $ 7500, които смятате, че дължите.
Балансирането обикновено се извършва в две ситуации:
- Получавате спешна помощ в обект извън мрежата или от доставчик извън мрежата. Със Закона за достъпни грижи (ACA) застрахователите са длъжни да отчитат спешната помощ като вътрешна мрежа, независимо дали е получена в мрежово съоръжение или не. Това означава, че те не могат да изискват доплащане или съзастраховане, което е повече от необходимото за услуги в мрежата. Въпреки това, той не изисква застрахователите да покриват „сметката за баланс на доставчика извън мрежата.“ Извън мрежата лекарят или спешното отделение все още може да ви изпрати сметка за остатъка от таксите, освен ако държава не е внедри собствена защита за фактуриране на баланса.
- Получавате незадължителна извънредна помощ в обект в мрежа, но от доставчик извън мрежата. Това може да се нарече фактуриране на баланс „изненада“. В този случай можете да потърсите помощ в медицинско заведение в мрежата, но несъзнателно да получите лечение от помощен доставчик (например рентгенолог или анестезиолог), който не е сключен с Вашата застрахователна компания.
Ако планирате предстоящо лечение, важно е да говорите предварително с лечебното заведение, за да сте сигурни, че всички от вашия лечебен екип ще бъдат във вашата застрахователна мрежа. Ако случаят не е такъв или ако болницата не може да гарантира това, ще искате да обсъдите проблема със застрахователната си компания, за да видите дали може да се намери решение.
Държавите все по-често предприемат действия, за да защитят потребителите от сметки за изненадващ баланс, но държавите не могат да регулират самоосигуряващите се здравни планове, които осигуряват застраховка за по-голямата част от работещите в много голям бизнес. В момента текат дискусии на федерално ниво за справяне с фактурите за изненадващ баланс и може да бъде създадено федерално решение, което да се прилага и за самоосигуряващите се планове, тъй като те са регулирани на федерално ниво съгласно Закона за осигуряване на доходите при пенсиониране на служителите (ERISA). U
Въпреки че има широко разпространено съгласие между законодателите, че пациентите не трябва да остават в средата на фактурите за изненадващ баланс, има значителни разногласия по отношение на решението.
Ограничението на максималния ви джобен ще бъде по-високо или няма
Максималният размер на вашата здравноосигурителна полица е създаден, за да ви предпази от неограничени медицински разходи. Той поставя ограничение или максимум върху общата сума, която ще трябва да плащате всяка година при самоучастие, доплащания и съзастраховане.
Например, ако максималният размер на вашия здравен план е 6500 долара, след като сте платили общо 6500 долара самоучастия, доплащания и съзастраховане през тази година, можете да спрете да плащате тези такси за споделяне на разходите. Вашият здравен план взима 100% от раздела за покритите ви разходи за здравеопазване през останалата част от годината.
Въпреки това, много здравни планове не кредитират грижите, които излизате извън мрежата, към максималния си джобен. Тъй като максимумът извън джоба може да е единственото нещо, което стои между вас и абсолютната финансова разруха, ако развиете скъпо здравословно състояние, изборът да се грижите извън мрежата ще увеличи финансовия ви риск.
Някои здравни планове имат втори (по-висок) максимум извън джоба, който се прилага за грижи извън мрежата, но други планове изобщо не ограничават разходите извън мрежата, което означава, че таксите ви могат да бъдат неограничени, ако излезте извън мрежата на вашия план.
Федералното правителство изисква здравни планове за отчитане на услугите извън мрежата, предоставяни в мрежовите съоръжения, към максимума ви в мрежата извън джоба. Но това не пречи на сметката за изненадващ баланс и все още трябва платете го, освен ако вашата държава няма друго решение.
Проблеми с качеството на грижите
Много хора, които търсят грижи извън мрежата, го правят, защото смятат, че могат да получат по-високо качество на грижите, отколкото доставчиците на здравен план в мрежата ще осигурят. Макар че това може и да не е вярно, имайте предвид, че може да загубите някои качествени защити, когато излезете от мрежата, и ще трябва да понесете по-голяма тежест за координацията на грижите.
Ще загубите скрининг на здравния план на доставчиците
Преди да разрешите на доставчиците на здравни услуги да участват в мрежата му на доставчици, вашият здравен план ги преглежда. Това може да е толкова просто, колкото да проверите дали лицензите на доставчика са в добро състояние или че съоръженията са акредитирани от признати организации за акредитация на здравни грижи като JCAHCO.
Процесът на удостоверяване обаче може да бъде много по-сложен и подробен от този, като предоставя услуга, която би ви било трудно да се дублирате. Освен това много здравни планове имат текущи програми за мониторинг на качеството на грижите, предоставяни на техните членове от техните доставчици в мрежата. Доставчиците, които не отговарят на стандартите за качество, рискуват да отпаднат от мрежата.
Когато излезете от мрежата, вие губите защитната мрежа на програмите за скрининг и мониторинг на качеството на вашия здравен план.
Може да имате проблеми с координацията на вашата грижа
Особено в здравните планове, които няма да плащат нищо за грижи извън мрежата, може да имате проблеми с координацията на грижите, предоставяни от доставчик извън мрежата, с грижите, предоставяни от вашите доставчици в мрежата.
В крайна сметка,това е твоя отговорностза да сте сигурни, че вашите лекари в мрежата знаят какво прави вашият лекар извън мрежата и обратно. Вие ще бъдете както пациентът, така и информационният канал между вашите обикновени доставчици в мрежата и вашия доставчик извън мрежата.
Няма да се налага да се намесвате само веднъж, за да запълните тази празнина в комуникацията. Ще трябва да го правите всеки път, когато имате среща, да направите тест, да промените здравето си или да промените плана си за лечение.
Вие не просто преодолявате комуникационната пропаст между вашите лекари; ще го правите и между вашия доставчик извън мрежата и вашия здравен план. Например, ако вашият кардиолог извън мрежата иска да поръча тест или лечение, което изисква предварително разрешение от вашата застрахователна компания, вие ще бъдете този, който е отговорен за осигуряването на това предварително разрешение (ако вашият план предвижда малко покритие за грижи извън мрежата). Ако не получите предварително разрешение, вашият здравен план може да откаже да плати.
Ще загубите застъпничеството на вашия здравен план при доставчиците
Ако някога имате проблем или спор с доставчик в мрежата, вашата здравноосигурителна компания може да бъде мощен адвокат от ваше име. Тъй като вашият здравен план представлява хиляди клиенти за този доставчик, доставчикът ще обърне внимание, ако здравният план хвърли огромната си тежест зад вашия аргумент. Ако здравният план не смята, че доставчикът се държи по подходящ начин, той може дори да ги извади от мрежата си. Въпреки че нещата рядко напредват дотук, хубаво е да знаете, че имате някой с власт на ваша страна.
От друга страна, доставчик извън мрежата не би могъл да се интересува по-малко какво мисли вашата здравноосигурителна компания. Освен това, колкото и да е груб инцидентът, който е предизвикал спора ви, вашата здравноосигурителна компания няма да си губи времето, застъпвайки се за вас с доставчик извън мрежата, на който не може да повлияе.
Управление на рисковете
Ако решите да използвате грижи извън мрежата, ще имате важна роля, за да сте сигурни, че получавате качествени грижи от вашия доставчик извън мрежата.
- Проучете най-добрите грижи. Когато е възможно, проучете пълномощията на Вашия лекар или доставчик. Това може да включва търсене на лиценза им, сертифициране на борда, медицинско училище, ординатури и всякакви дисциплинарни действия.
- Поискайте медицинските си записи. Уверете се, че вашите доставчици извън мрежата разполагат с медицинските записи от вашите доставчици в мрежата и че вашите доставчици в мрежата имат записите от вашите доставчици извън мрежата.
- Правете си бележки, когато се погрижите. Като си правите бележки, можете да дадете бърза устна информация на своите доставчици относно промените в плановете на друг доставчик за вашата грижа. Трябва да можете да обяснитезащодоставчик е направил промените в плана ви за грижи, които са направили, а не само какви са били промените.
- Договорете Вашата цена. Планирайте договаряне на дисконтирана ставка с вашия доставчик извън мрежата, така че да не плащате „стойността на багажника“. Тъй като ще плащате за по-голяма част от грижите си, когато е извън мрежата, трябва да знаете каква ще бъде ценатапредиполучавате грижите. Ако вашият здравен план допринася за заплащане на грижи извън мрежата, попитайте каква е разумната и обичайна ставка за грижите, които ще имате нужда.
-for-migraine-prevention.jpg)
