Какво означава доставчик извън мрежата

Доставчик извън мрежата е този, който не е сключил договор с вашата застрахователна компания за възстановяване на сумата по договорена ставка.

Някои здравни планове, като HMO и EPO, изобщо не възстановяват разходите на доставчиците извън мрежата (с изключение на извънредни ситуации), което означава, че като пациент, вие ще носите отговорност за пълната сума, начислена от Вашия лекар, ако те са не в мрежата на вашия застраховател. Други здравни планове предлагат покритие за доставчици извън мрежата, но разходите ви от джоба биха били по-високи, отколкото ако посещавате доставчик в мрежата.

В мрежата срещу доставчиците извън мрежата

Доставчик в мрежата е лекар или болница, които са подписали договор с вашата застрахователна компания, като се съгласяват да приемат намалените цени на застрахователя. Например, лекарят може да таксува $ 160 за посещение в офис, но те са се съгласили да приемат $ 120 като цялостно плащане, когато пациент със застраховка XYZ получи лечение (и може да са се съгласили да приемат $ 110 като цялостно плащане) когато пациентът има ABC застраховка). Така че, ако пациентът има доплащане от $ 30, застрахователят плаща $ 90, а лекарят отписва останалите $ 40, тъй като е над договорената тарифа в мрежата (това е първоначалната такса от $ 160, намалена с $ 40, за да стигне до договорената цена от мрежата от $ 120; след това тази сума се разделя между пациента и застраховката му, като пациентът плаща доплащането от 30 долара, а застрахователният план плаща останалите 90 долара).

Доставчикът извън мрежата, от друга страна, няма никакъв договор или споразумение с вашата застрахователна компания (в повечето случаи те ще бъдат в мрежа с други застрахователни планове, въпреки че са извън -мрежа с вашата застраховка). Така че, ако таксуват 160 долара, те ще очакват да съберат всичките 160 долара. Вашият застрахователен план може да плати част от сметката, ако планът включва покритие извън мрежата. Но вие ще бъдете готови за всичко, което не е покрито от вашата застраховка - което ще бъде пълната сума, ако вашият план обхваща само грижи в мрежата.

Защо Вашият лекар не е в мрежата на застрахователя Ви?

Вашият лекар може да не счете договорените цени на вашия застраховател за адекватни - това е често срещана причина застрахователите да изберат да не се присъединяват към определени мрежи.

Но в някои случаи застрахователят предпочита да поддържа мрежата относително малка, за да има по-силна основа за преговори с доставчици.Ако случаят е такъв, може да е, че Вашият лекар би желал да се присъедини към мрежата, но застрахователят няма достъпни мрежови отвори за услугите, които Вашият лекар предоставя.

Много държави са въвели закони за „всеки желаещ доставчик“, които пречат на застрахователите да блокират доставчиците от мрежата, стига да са готови и могат да изпълнят изискванията на мрежата на застрахователя. Държавите могат да наложат правила за "всеки желаещ доставчик" за здравни планове, които се регулират от държавата, но самоосигуряващите се планове (които обикновено се използват от много големи застрахователи) подлежат на федерален регламент, а не на държавен регламент, така че "всеки желаещ доставчик "правилата не важат за тези планове.

Как да разберете кои доставчици са извън мрежата

Здравните застрахователи поддържат мрежови директории, в които са изброени всички медицински доставчици, които са в мрежата. Ако доставчикът не е в списъка, те обикновено ще бъдат извън мрежата. Но също така е добра идея да се обадите директно на доставчика и да попитате дали са в мрежа с вашия застрахователен план.

Тук е важно да разберете, че определена застрахователна компания вероятно ще има различни видове покритие, налични във вашата държава, и мрежите могат да варират от един вид покритие до друг. Например, спонсорираните от работодателя планове на застрахователя могат да използват по-обширна мрежа от техните индивидуални пазарни планове. Така че, ако се обаждате в лекарски кабинет, за да видите дали те вземат вашия застрахователен план, ще трябва да бъдете по-конкретни, отколкото просто да казвате, че имате „Химн“ или „Сигна“, тъй като е възможно лекарят да е в някои мрежи за тези застрахователи, но не всички.

Причини за използване на здравни грижи извън мрежата

Въпреки че първоначално може да ви струва повече пари, може да се окаже, че е необходимо или дори препоръчително да използвате доставчик извън мрежата.

Понякога нямате избор или просто има смисъл да изберете доставчик на здравни услуги извън мрежата. По-долу е даден списък на сценариите, при които може да можете да обжалвате покритие в мрежата, или може да бъде предоставено автоматично (в зависимост от обстоятелствата можете да подадете обжалване в мрежата преди или след като потърсите медицинско лечение; ето пример на писмо за обжалване в мрежата, изпратено след отказ на иска, поради мрежови ограничения):

Спешни случаи: В спешна ситуация трябва да потърсите най-близката налична помощ. Законът за достъпни грижи (ACA) изисква застрахователите да покриват спешната помощ, сякаш е в мрежата, независимо дали спешната помощ се получава в обект в мрежата или извън мрежата. спешна медицинска помощ и лекарите все още могат да ви изпратят сметка за баланс и фактурирането на баланса не е ограничено от ACA (въпреки че някои държави са го ограничили). Ако наистина не е спешно, посещението ви няма да бъде обработено като вътрешнорегулярно лечение; вместо това трябва да отидете при покрит доставчик.

Специализирани грижи: Ако имате рядко заболяване, за което в плана ви не е включен специалист, грижите извън мрежата може да са от решаващо значение.

Смяната на доставчика би застрашила вашето здраве: Ако сте в средата на лечение за сериозни проблеми или проблеми в края на живота си и доставчикът ви напусне мрежата, може да е във ваш най-добър интерес да продължите тази грижа, като излезете от мрежата. Можете да обжалвате продължаване на покритието в мрежата за кратък период от време или определен брой посещения.

Грижи извън града: Ако имате нужда от медицинска помощ, докато сте извън дома, може да се наложи да излезете от мрежата, но някои застрахователи ще се справят с посещението ви при неучастващ доставчик, сякаш е в мрежата. Възможно е обаче да се предлагат доставчици в мрежата, така че ако не е спешно, най-добре е първо да се свържете със застрахователя си, за да разберете.

Проблеми с близостта: ACA изисква застрахователите да поддържат мрежи на доставчици, които са адекватни въз основа на разстоянието и времето, през което членовете трябва да пътуват, за да стигнат до медицински доставчик, но насоките по отношение на това какво е адекватно варират в различните щати. живеете в селски район и няма реален достъп до доставчик в мрежата във вашия район, вашето продължително здраве може да зависи от използването на неучастващ лекар. В тези случаи може да можете да обжалвате, за да получите покритие за доставчик извън мрежата във вашия район.

Природни бедствия: Наводненията, широко разпространените пожари, урагани и торнадо могат да унищожат медицинските заведения и да принудят хората да се евакуират в други райони, в които трябва да потърсят здравни грижи. Понякога тези пациенти могат да имат право на тарифи в мрежата като част от извънредна декларация от държавата или федералното правителство.

Доставчиците извън мрежата все още могат да ви фактурират, дори ако вашата застраховка покрива част от разходите

Важно е да се отбележи, че дори ако вашата застрахователна компания се отнася към грижите ви извън мрежата, сякаш е в мрежата, федералният закон не изисква доставчикът извън мрежата да приема плащането на вашата застрахователна компания като цялостно плащане.

Да приемем например, че вашата застрахователна компания има „разумен и обичайен“ процент от $ 500 за определена процедура и вече сте изпълнили приспадането си в мрежата. Тогава изпадате в ситуация, при която доставчик извън мрежата изпълнява процедурата, но това е един от сценариите, описани по-горе и вашият застраховател се съгласява да плати 500 долара. Но ако доставчикът извън мрежата таксува 800 долара, пак може да ви изпрати сметка за останалите 300 долара.

Това се нарича фактуриране на баланса и обикновено е законно, ако доставчикът не е в мрежата на вашия здравен план.

Много държави са се заели с този проблем за сценарии, при които пациентът или е търсил спешна помощ, или е отишъл в медицинско заведение в мрежата и не е осъзнал, че някои от доставчиците в съоръжението не са в мрежата. Това може да се случи с доставчици, които изобщо не взаимодействат с пациента, като например рентгенолози или доставчици, които могат да взаимодействат с пациента предимно, когато не са наясно с извършваните услуги, като анестезиолози или помощни хирурзи.

Някои държави са наложили много всеобхватни реформи за защита на пациентите при тези сценарии, докато други са наложили по-скромни защити, понякога ограничени до просто информиране на пациента, че фактурирането на баланса може (и вероятно ще бъде) да бъде проблем, но не и да го забранява. И други държави не са предприели никакви действия по този въпрос, оставяйки пациентите изненадани и заседнали в средата на това, което по същество се равнява на спора за плащане между доставчик на медицинска помощ и застрахователна компания. Както винаги е случаят, държавна регламентите за здравно осигуряване не се прилагат за самоосигуряващите се здравноосигурителни планове - които обхващат по-голямата част от хората, които имат здравно осигуряване, спонсорирано от работодателя.

Регламенти за адекватност на мрежата

ACA и свързаните с тях разпоредби са въвели правила, които се прилагат за планове, продавани на борсите за здравно осигуряване. Тези планове са необходими за поддържане на адекватни мрежи и актуални мрежови директории, които са лесно достъпни онлайн. Но през 2017 г. администрацията на Тръмп започна да отлага на държавите за определяне на адекватност на мрежата, което отслаби прилагането на стандартите за адекватност на мрежата. И в годините, откакто плановете, съвместими с ACA, станаха достъпни, мрежите се стесниха в опит да овладеят разходи за здравеопазване. Така че за хората, които купуват покритие на индивидуалния пазар, мрежите обикновено са по-малки, отколкото са били в миналото, поради което е важно за записалите се да проверят повторно мрежата от всеки план, който обмислят, ако имат лекар, когото искат да продължат да посещават .

В малките групи и големите групи пазарите, държавите също имат възможност да преглеждат подадените планове, за да се уверят, че мрежите са адекватни. Но особено на пазара на големи групи, работодателите са склонни да имат значителен лост при работа със застрахователи, за да се уверят, че плановете, които ще предлагат на своите служители, имат адекватни мрежи от доставчици.