Понятието траен отговор при лечение на рак сега се използва доста често, но може да бъде много объркващо за хората, живеещи с рак. Няма стандартизирана дефиниция, но тя обикновено се отнася до отговор на лечение, който е много по-дълъг от очаквания за метастатичен (етап 4) солиден тумор (като рак на белия дроб, рак на гърдата и др.) Докато трайни отговори рядко са наблюдавани при други лечения използването на имунотерапевтични лекарства за лечение на рак е довело до много по-голям брой от тези отговори.
fizkes / Istockphoto.com / Stock PhotoТраен отговор: Определение и значение
Няма общоприето определение за траен отговор, въпреки че терминът е започнал да се използва широко в онкологията. Най-често се отнася до продължителен отговор на терапия за метастатичен (етап 4) солиден тумор, който е извън вида на отговора, който обикновено се наблюдава привсякаквилечение. Някои лекари произволно са определили този период от време да бъде поне една година.
Не всеки, който се лекува с лекарства за имунотерапия, ще получи траен отговор, който все още остава по-скоро изключение, отколкото правило. Друг термин е изключителна реакция, която се отнася до хора, които реагират на лечението по начин, който надхвърля това, което онколозите биха предвидили въз основа на миналия опит с рак.
За целите на научните изследвания са приети различни работни дефиниции, въпреки че може да има хора, за които се счита, че имат траен отговор, въпреки че не отговарят на тези описания. В едно проучване, например, изследователите определят траен отговор като преживяемост без прогресия, която е поне три пъти по-голяма от средната преживяемост без прогресия на всички пациенти, лекувани с едно и също лекарство в едно и също клинично изпитване за период от шест месеци или повече.
Кога се използва трайният отговор на термина?
Вашият онколог може да използва термина траен отговор, когато говори за това как се справяте с вашите имунотерапевтични лекарства. Терминът също често се използва като крайна точка в клиничните изпитвания. Други подобни термини, които може да видите, включват продължителност на клиничната полза (колко дълго лекарството изглежда задържа рака) или трайността на лекарството (колко вероятно е лекарството да доведе до траен отговор).
Траен отговор срещу ремисия
Много хора се чудят каква е разликата между траен отговор и ремисия. Ремисията може да бъде или пълна (няма данни за тумор), или частична (30% или повече намаляване на размера на тумора). Ракът не трябва да бъде напълно изчезнал, за да се квалифицира като траен отговор.
Траен отговор срещу лечение
Въпрос, на който все още не може да се отговори в момента, е дали трайният отговор, поне в някои случаи, може да представлява лечение.
Докато ракът в ранен стадий може да бъде лекуван и никога да не се повтаря (например с операция и химиотерапия), почти винаги се очаква метастатични (етап 4) солидни тумори като рак на белия дроб, меланом, рак на гърдата и рак на дебелото черво (и водят до смърт) без лечение. Фактът, че някои метастатични солидни тумори са останали далеч след лечение с имунотерапия (дори след спиране на лечението) предполага, че поне в някои случаи туморите може никога да не се върнат (т.е. да бъдат излекувани). И все пак е твърде рано да се знае колко дълго ще продължи един дълготраен отговор.
Най-дългосрочните данни, които са налични в момента, са с използването на Yervoy за меланом. В едно проучване общата крива на оцеляване (броят на хората, оцелели след лечението) достига плато от 21% за три години, което продължава с проследяване до 10 години. Приблизително всеки пети човек постигна траен отговор за толкова дълго време.
В друго проучване, което разглежда тригодишната преживяемост сред хората с меланом, лекувани с Keytruda (пембролизумаб), много нисък риск от рецидив след пълна ремисия на лекарството кара изследователите да стигнат до заключението „Пациентите с метастатичен меланом могат да имат трайна пълна ремисия след прекратяване на пембролизумаб и ниската честота на рецидив след средно проследяване от приблизително две години след прекратяване на лечението дава надежда за лечение на някои пациенти. "
Механизъм
Имунната система е програмирана за борба с рака. Проблемът възниква, когато раковите клетки или отделят вещества, или променят нормалните клетки в заобикалящата ги среда, така че да могат да се „скрият“. Инхибиторите на контролните точки действат опростено, като свалят "маската" от раковите клетки, така че имунната система да може да ги разпознае и след това да ги атакува.Тъй като имунната система може (макар и при по-малката част от пациентите) да разпознава по-добре раковите клетки след лечение, има смисъл тя да продължи да действа дори след спиране на приема на лекарства. Всъщност се смята, че рядката поява на спонтанна ремисия на рака действа по този начин.
В тази теория има някои проблеми, които могат да доведат до рецидив на рак дори след настъпване на траен отговор. Раковите клетки непрекъснато развиват нови мутации, включително мутации на резистентност, които им позволяват да избегнат лечение на рак или откриване от имунната система. Възможно е също така реакцията на имунната система да е просто недостатъчна (изтощение на Т-клетки), за да продължи да се бори с раковите клетки.
Уникални термини, свързани с имунотерапията
Трайните реакции не са единственият тип явления, които се наблюдават при имунотерапевтични лекарства много повече от други лечения (или в някои случаи само при имунотерапия).
Инхибиторите на контролни точки действат, като по същество позволяват на имунната система да вижда раковите клетки, но този процес (научаване за разпознаване, събиране на „армия“ от клетки и след това атака на рак) отнема време. За разлика от бързото намаляване на размера на тумора, който понякога се наблюдава при химиотерапия, лекарствата за имунотерапия може да не изглежда да действат известно време.
Псевдопрогресия
Туморите може да продължат да растат известно време или поне в някои случаи изглежда да растат и да напредват. Концепцията за псевдопрогресия с имунотерапия (появата, че ракът е нараснал при образни сканирания, докато всъщност реагира) може да бъде много объркваща за хората, получаващи тези лечения, и е причината те често да продължат, дори ако не се наблюдава бърз отговор.
Когато се гледат под микроскоп, тези тумори могат да бъдат заобиколени от имунни клетки и в някои случаи, въпреки че туморът изглежда по-голям при сканиране с компютърна томография (КТ), по-голямата част от видяното е имунните клетки, а не туморът.
Хиперпрогресия
За разлика от нормалната прогресия (прогресията на рак, която се очаква, ако не се повлияе от лечение), хиперпрогресия с имунотерапия може да се появи необичайно.
Продължаващият отговор след спиране на лечението
Най-често, ако лекарства като таргетни терапии бъдат спрени, ракът започва да расте отново, дори ако изглежда е в пълна ремисия. За разлика от него, сега не е необичайно напредналият солиден тумор да остане в ремисия след спиране на инхибиторите на контролните точки. Не е сигурно обаче кога тези лекарства могат безопасно да бъдат спрени. (Други видове лечение на метастатични солидни тумори обикновено продължават, докато туморът прогресира.)
Дисоциирани отговори
Още един вид отговор, наблюдаван при имунотерапевтични лекарства (но много по-рядко при други лечения), са феномените на дисоциирани реакции. Това означава, че някои области на тумора (или метастази) могат да намалят по размер с лечението, докато други области могат да продължат да растат. Това е объркващо за много хора, тъй като понякога се използват локални лечения (като радиация), за да се контролират тези области, които продължават да растат, докато имунотерапията продължава.
Видове рак и лечения и трайни отговори
Трайните отговори на лечението на метастатични солидни тумори не са уникални за имунотерапевтичните лекарства (те рядко се наблюдават при химиотерапевтични лекарства и др.), Но са много по-чести при тези лекарства. Например, проучване от 2019 г., разглеждащо хора с рак на белите дробове, установи, че трайните реакции са по-чести при хората, лекувани с инхибитори на контролни точки, но също така се срещат при хора, лекувани с някои други класове лекарства (напр. Лекарства за химиотерапия, целенасочени терапии).
Важно е да се отбележи, че инхибиторите на контролните точки са само един вид имунотерапия, клас лечения, който включва също онколитични вируси, терапия с Т-клетъчни CAR и много други.
Тъй като сега има толкова много различни лекарства за рак, е полезно да се изброят лекарствата, които се считат за инхибитори на контролни точки. Те са разделени на три различни категории.
PD-1 инхибитори (програмиран протеин на клетъчна смърт 1)
- Opdivo (ниволумаб)
- Keytruda (пембролизумаб)
- Либтайо (цемиплимаб)
PD-L1 инхибитори (програмиран лиганд на смърт 1)
- Tecentriq (атезолизумаб)
- Бавенсио (авелумаб)
- Имфинци (дурвалумаб)
CTLA-4 (цитотоксичен протеин 4, свързан с Т лимфоцити)
- Yervoy (ипилимумаб)
Видове рак и трайни отговори
Понастоящем се наблюдават трайни реакции при имунотерапия с редица различни видове метастатичен рак, включително:
- Меланом
- Недребноклетъчен рак на белия дроб
- Рак на бъбреците (бъбречно-клетъчен карцином)
- Рак на главата и шията
- Рак на пикочния мехур
- Ходжкинов лимфом
- Меркел клетъчен карцином
- Тройно отрицателен рак на гърдата
- Глиома
- Рефрактерен рак на маточната шийка
- Колоректален рак (с микросателитна нестабилност)
- Гастроезофагеален рак
Предиктори на траен отговор
Тъй като постигането на траен отговор е най-близкото нещо, което в момента имаме за „излекуване“ за най-напредналите видове рак, изследователите търсят начини да определят кой може да има траен отговор, когато се лекува с имунотерапия. За съжаление, няма нито един тест или набор от фактори, които могат надеждно да предвидят кой ще реагира или ще продължи да има траен отговор на тези лекарства. Има обаче някои фактори, които предполагат, че тези лекарства ще бъдат по-ефективни.
Мутационна тежест
Терминът "мутационна тежест" се отнася до броя на мутациите при рак. Повечето видове рак нямат нито една мутация, но вместо това може да имат до стотици мутации, които се появяват в процеса на превръщането на клетката в рак или по време на последващия бърз растеж на клетката.
По-високото мутационно натоварване е свързано с реакция към лекарства за имунотерапия, но има много вариации. Някои тумори с ниска мутационна тежест може да реагират добре, докато някои с висока мутационна тежест може да не реагират изобщо. Това, че високата мутационна тежест ще корелира с реакция (и потенциалът за траен отговор) има смисъл. На теория, повече мутации в тумора трябва да го направят да изглежда „по-малко като себе си“ и следователно по-лесно да се „вижда“ от имунната система.
С рака на белия дроб, тежестта на туморната мутация е много по-висока при хората, които пушат, отколкото никога не пушачи, и всъщност трайните отговори на Opdivo (определени като живи пет години след стартирането на Opdivo за метастатичен рак на белия дроб) са много по-чести в настоящи или бивши пушачи (88%), отколкото никога не пушачи (6%).
Израз на PD-L1
Експресията на PD-L1 се измерва при някои видове рак на тумора, за да се предскаже дали имунотерапията ще бъде ефективна. Хората, които имат тумори, които експресират PD-L1 в 1% или повече от туморните клетки, са по-склонни да имат траен отговор (70%), отколкото тези, които имат PD-L1 експресия по-малко от 1%.
Въпреки експресията на PD-L1, корелираща с отговора, някои хора с много ниска експресия на PD-L1 реагират забележително добре на тези лекарства и изборът на кой да се лекува въз основа на експресията на PD-L1 би изключил някои хора, които може да имат отличен отговор (това би вероятно е невъзможно с друго налично в момента лечение).
Отговор срещу прогресия на имунотерапевтичните лекарства
Не е изненадващо, че хората, които реагират на лекарства за имунотерапия (техният тумор започва да се свива или намалява напълно), са по-склонни да получат траен отговор. Хората, които са имали поне частичен отговор на тези лекарства (тумор е намалял по размер с 30% или повече), са много по-склонни да получат траен отговор (75%), отколкото хората, чиито тумори са прогресирали при лечение с тези лекарства (12%) .
Когато лечението води до пълна ремисия, вероятността за траен отговор е доста висока, поне при меланома. Проучване на хора с метастатичен меланом, лекувани с Yervoy, установява, че 96% от хората, които са имали пълен метаболитен отговор на една година (няма данни за рак при позитронно-емисионна томография [PET]) продължават да остават без рак след лекарството е прекратено.
Под микроскопа раковите заболявания, които имат по-голям брой тумор-инфилтриращи лимфоцити, са много по-склонни да реагират на имунотерапия (инхибитори на контролни точки).
Дума от Verywell
Да бъдеш диагностициран с рак е като да научиш нов език, а при имунотерапията голяма част от това е език, за който онколозите и изследователите не са чували преди десетилетие. Научаването за вашия рак, вашите лечения и как работят тези терапии може не само да ви помогне да се почувствате по-контролирани от вашето пътуване, но понякога е променило и резултатите.
Стигнахме до момент, в който лечението на рака напредва толкова бързо, че често хората, живеещи с рак, са по-запознати с леченията и клиничните проучвания, налични за техния специфичен тип и подтип рак, отколкото онкологи от общността, които лекуват всички видове рак. Не забравяйте да задавате въпроси и да помислите за получаване на второ мнение с лекар, специалист по вашия тип рак. Фактът, че научавате за трайни реакции, показва, че вече правите нещо, което може да облекчи емоционалното и физическо сътресение на рака; да бъдеш свой собствен адвокат.
.jpg)
