Какво влияе върху цената на здравното осигуряване в САЩ

Голяма част от продължаващия дебат за здравната реформа в САЩ се фокусира върху разходите за здравно осигуряване. TheЗакон за защита на пациентите и достъпни грижи(част от ACA, която е известна още като Obamacare), подписана в закон на 23 март 2010 г., разглежда някои от най-очевидните неравенства в здравноосигурителната система и увеличава достъпа до здравно покритие за милиони американци.

Но сумата, която хората плащат за здравното си покритие, все още варира значително при отделните хора, в зависимост от различни фактори. Къде живеете, на колко години сте, колко печелите, дали имате достъп до план, спонсориран от работодател - и ако да, колко щедър е този план - всичко това играе роля в това колко струва покритието ви и колко изчерпателно то е.

Медицинската история на човек вече не определя допустимостта или разходите за здравно осигуряване, благодарение на ACA (въпреки че някои видове покритие все още могат да използват медицинско поемане, като краткосрочно здравно осигуряване и полици Medigap, закупени след първоначалния прозорец за записване на Medigap на човек) .

Хората в САЩ получават здравно покритие от различни източници, които попадат в три основни категории. Цената на покритието варира значително в рамките на тези категории с различни ценови фактори, които се прилагат във всяка категория.

Здравно осигуряване, осигурено от работодател

Повечето големи и средни компании в САЩ осигуряват здравно осигуряване като обезщетение за служители. Приблизително половината от всички американци получават здравно осигуряване чрез спонсориран от работодателя план, което прави това най-голямата категория на покритие.

Към 2020 г. средният спонсориран от работодателя здравен план имаше общи премии от около $ 625 / месец за един служител и над $ 1775 / месец за семейство. Работодателите плащат по-голямата част от тези разходи, но частта, която се удържа от заплатите (т.е. частта, която служителят плаща), варира значително при отделните работодатели.

Здравна застраховка, която закупувате сами

Ако сте самостоятелно заети или работите в малка компания, която не осигурява здравно осигуряване, ще трябва да закупите собствена застраховка. Можете да направите това чрез здравноосигурителната борса във вашата държава (създадена от ACA) или можете да закупите план директно от застрахователна компания (в DC плановете са достъпни само чрез борсата).

Повече от 10 милиона души са имали покритие чрез борсите през 2020 г. Средната месечна премия е била 576 долара (около 50 долара по-малко от средната месечна премия за покритие, спонсорирано от работодателя), но 86% от записалите се на борсата са получавали премиални субсидии (премиални данъчни кредити) това е средно $ 491 / месец (и по този начин покрива по-голямата част от средната премия).

Здравно осигуряване, предоставено от правителството

Ако сте на 65 или повече години, инвалидизирате най-малко две години или сте диагностицирани с краен стадий на бъбречно заболяване (бъбречна недостатъчност) или амиотрофична латерална склероза (ALS), най-вероятно ще се класирате за Medicare, което е държавно здравно управление застрахователна програма. Допустимостта за Medicare не зависи от доходите и има месечни премии за покритие на Medicare, както и допълнително допълнително покритие, което хората могат да закупят (опциите за частен план варират в зависимост от района).

Medicaid и CHIP също са управлявани от правителството програми за здравно покритие, въпреки че те се управляват съвместно от федералното правителство заедно с всеки щат, така че правилата за допустимост варират в различните щати.Като цяло, Medicaid осигурява здравно покритие за хора с ниски доходи (допустимостта на доходите от CHIP се разширява до по-високи нива), въпреки че някои държави имат допълнителни правила за допустимост, които ограничават обхвата на хора с ниски доходи, които също са възрастни, бременни, инвалиди, дете, или гледач с много ниски доходи на непълнолетно дете.

В повечето държави Medicaid няма премии, въпреки че някои щати налагат месечни премии за тези, чиито доходи са над 50% над прага на бедността. Medicaid изисква тези премии да не надвишават 5% от дохода. Заедно Medicare и Medicaid / CHIP осигуряват здравно покритие за около една трета от всички американци.

Обхватът на администрацията на ветераните (VA) е друг пример за здравно покритие, управлявано от правителството.

Какво включват разходите за здравно осигуряване

Има много фактори, които определят колко ще ви струват вашите здравни осигуровки и медицински грижи всеки месец.

Премии

Премията е месечна такса, която се плаща на застрахователна компания или здравен план за осигуряване на здравно покритие, включително заплащане на свързани със здравето услуги като посещения при лекар, хоспитализации и лекарства. Премията трябва да се изплаща всеки месец, независимо дали използвате медицинска помощ.

Ако имате свързана с работата застраховка, работодателят ви се самоосигурява или плаща месечна премия на застрахователна компания, за да закупи вашето покритие. Най-вероятно вашата компания ще изисква да платите част от месечната премия - която ще бъде приспадната от вашата заплата - въпреки че работодателите са склонни да покриват по-голямата част от месечните разходи за премия.

Ако сте самостоятелно заети или купувате собствена здравна застраховка, плащате цялата месечна премия.

Независимо дали получавате здравна застраховка на работното си място или купувате собствена застраховка, вашата премия може да бъде по-висока или по-ниска в зависимост от вида на застрахователния план, който изберете. Плановете, които имат високи разходи извън джоба (франшизи, съзастраховане и доплащане), най-често имат по-ниски премии, а плановете с ниски разходи извън джоба имат по-високи премии.

Също така здравният план (като HMO), който изисква да използвате определена мрежа от лекари и болници, обикновено има по-ниска премия. Също така ще плащате повече за здравна застраховка, която покрива членове на вашето семейство.

Ако закупите частна застраховка за себе си (или за други членове на семейството), премиите се основават на възрастта ви, вашия пощенски код и дали използвате тютюн или не (някои държави не разрешават оценка на тютюна). Докато купувате плана си чрез борсата във вашата държава, има субсидии за премии (данъчни кредити за премия) въз основа на доходите на вашето домакинство (специфично изчисление на ACA на модифициран коригиран брутен доход).

Независимо дали купувате плана си чрез борсата или директно от застрахователна компания, медицинското поемане вече не се използва за нови индивидуални големи медицински планове, което означава, че вашата медицинска история не се използва за определяне на допустимостта или вашите премии (преди ACA, това беше фактор в почти всяка държава).

Разходи извън джоба

Разходите извън джоба, често наричани споделяне на разходите, са това, което плащате за здравни услуги, надхвърлящи месечната ви премия. В зависимост от вашия здравен план, тези разходи могат да включват годишно самоучастие, съзастраховане и доплащане за посещения при лекар и лекарства с рецепта. Трябва да плащате премии всеки месец (независимо дали използвате медицински услуги), за да поддържате покритието си в сила, но ще плащате суми за споделяне на разходите само ако и когато получавате медицинска помощ.

Приспадане

Самоучастието е сума, която трябва да плащате от джоба си всяка година за определени разходи, свързани със здравето, преди да започне да плаща вашата застрахователна полица.Почти всички здравни планове имат самоучастия.

През 2020 г. сред спонсорираните от работодателя планове с самоучастия средното приспадане е 1 644 щатски долара за един служител. Medicare има отделни самоучастия за част А (стационарни грижи), част Б (лекарски услуги, амбулаторна терапия, медицинско оборудване ), както и за лекарства по Medicare част D. Стационарната франшиза на Medicare се начислява за период на обезщетение, а не за година.

Съзастраховане

Някои здравни осигуровки изискват да платите процент от разходите за покрити здравни услуги, след като сте изпълнили годишната си франшиза. Това е известно като съзастраховане и най-често е около 20% от това, което вашият здравен план одобрява.

Ето пример: г-н Джоунс има здравен план с приспадане от $ 2000 годишно и 20% съзастраховане. През февруари той се нуждае от шевове в ръката си; сметката достига 1800 долара (след като неговият застраховател намали разходите въз основа на мрежовото си споразумение с болницата).

През юни г-н Джоунс изпитва болки в гърдите и отива в спешното отделение, където сметката достига 2400 долара. Г-н Джоунс ще плати първите $ 200 от това, за да изпълни приспадането си от $ 2000 ($ 200 плюс $ 1800 от шевовете през февруари). За останалите 2200 долара г-н Джоунс ще плати 20% (общо 440 долара), а застрахователят му ще плати 80% (общо 1760 долара).

Доплащане

Доплащането е фиксирана такса или определена сума, която може да се наложи да платите за конкретна свързана със здравето услуга. Доплащанията са много често срещани в управляваните планове за грижи (като HMO и PPO) и в плановете за лекарства като Medicare Part Д.

Например, типичните доплащания могат да бъдат 25 или 50 долара за посещение на лекар, 75 или 150 долара за посещение в спешното отделение и от 10 до 50 долара за лекарство с рецепта (в зависимост от това дали вашата рецепта е за генерично лекарство или марково лекарство) .

Какво плаща средният американец

Това е сложен въпрос, тъй като има толкова много различни променливи, които влизат в цената, която хората плащат за здравното си осигуряване, и частта от медицинските им разходи, която покриват здравните им планове.

Повече от една трета от всички американци получават здравно осигуряване чрез правителството, включително Medicare, Medicaid, обезщетения за ветерани и военни (както действащи, така и пенсионери). Някои от тези планове (включително Medicaid в повечето щати) имат няма месечни премии и много ниски разходи за медицински грижи. Но Medicare, която обхваща повече от 61 милиона американци, има месечна премия от най-малко 148,50 долара през 2021 г. (и много регистрирани лица плащат допълнителни премии за допълнително покритие).

Повечето американци с частно здравно осигуряване го получават от работодателя си, а сумата, която служителите плащат за покритието си, варира значително от един работодател до друг.

За хората, които закупуват собствено индивидуално здравно осигуряване, доходът е най-важният фактор за премиите, тъй като данъчните кредити за премии (субсидии за премия) компенсират голяма част от разходите за премии за хора, чийто доход на домакинството не надвишава четири пъти нивото на бедност. За тези, които не отговарят на условията за данъчни кредити за премия, възрастта и местоположението са основните фактори, които определят премиите, като разходите са много по-високи в някои райони, отколкото други, а при възрастните възрастни се начисляват до три пъти повече от 21-годишните стар.