Подписан от закона от президента Барак Обама през 2010 г., Законът за защита на пациентите и достъпни грижи - известен като Закон за достъпни грижи или ACA - е отговорен за най-мащабните реформи в системата на здравеопазването на САЩ след приемането на Medicare и Medicaid през 1965 г. .
Адам Бери / Гети изображенияЗаден план
Горещо оспорвани по партийни линии, републиканците се противопоставиха на Закона за достъпни грижи, подигравателно използвайки термина Obamacare за описание на закона. Но трябва да се отбележи, че въпреки че нито един републиканец не гласува за окончателния законопроект, процесът на създаване на ACA беше много двустранен. До 2012 г. президентът Обама е приел термина Obamacare и сега той се използва широко както от поддръжниците, така и от противниците на закона. Но споровете за ACA продължиха и след приемането му, с множество съдебни оспорвания на закона.
КаквоИмареформите?
ACA осъществи широк спектър от реформи. Някои са по-задкулисни, включително реформи в разплащанията, ефективност в системата Medicare и фокус върху грижите, основани на стойността. Но много от реформите са променили значително пейзажа на здравното осигуряване в Америка, включително покритие, достъп и достъпност. Основната част от тези реформи, насочени към потребителите, се прилагат за индивидуалния пазар и до известна степен за пазара на малки групи. Но има промени и на пазара с големи групи, както и за Medicare и Medicaid. Ето резюме на някои от най-важните промени (имайте предвид, че плановете за баба и баба са освободени от много - но не всички - изисквания на ACA):
Покритие с гарантирана емисия на индивидуалния пазар
Всички индивидуални основни медицински планове за здраве, закупени от 2014 г. насам, са гарантирани. ACA не позволява на застрахователите да отказват да покрият хора с предварително съществуващо състояние или да им начисляват по-високи премии поради предварително съществуващо състояние. Това е вярно както на борсите, така и извън тях и представлява значителна промяна от това как е функционирал индивидуалният пазар преди 2014 г. в почти всяка държава. [Обърнете внимание, че макар краткосрочните здравни планове понякога да се наричат основни медицински планове, те не се регулират от ACA и все още използват медицинско поемане.]
Здравноосигурителни борси
Създаването на борси за здравно осигуряване или пазари, където отделни лица и семейства - а в някои държави и малки предприятия - могат да закупят гарантирано издадени квалифицирани планове за здравно осигуряване. Имайте предвид, че има само един официален обмен във всяка държава. В повечето държави това е HealthCare.gov, но DC и 12 държави имат изцяло държавни борси и използват свои собствени уебсайтове за записване. Индивидуални големи медицински планове могат да бъдат закупени директно от застрахователните компании (с изключение на DC, където всички планове се продават чрез борсата), като покритието все още е гарантирано.
Ограничен запис за Windows
Независимо дали индивидуалното основно медицинско покритие е закупено чрез борсата или директно от застраховател, то е достъпно само по време на открито записване или специален период на записване (с изключение на Невада, където може да бъде закупено целогодишно, но с период на изчакване преди влиза в сила). Преди ACA по всяко време можеше да се закупи индивидуално основно медицинско покритие, но кандидатите бяха обект на медицинско поемане в почти всеки щат.
Премиум субсидии
ACA предоставя на купувачите с ниски и средни доходи субсидии (премиални данъчни кредити), за да направи покупката на здравна застраховка по-достъпна. За да отговарят на условията за тези премиални субсидии, кандидатите не могат да имат доход над 400% от нивото на бедност или 103 000 долара за четиричленно семейство през 2020 г. Няма налична финансова помощ над 400% от нивото на бедност (освен ако не сте в Калифорния , където държавна програма допълва федералните субсидии), така че достъпността на здравното осигуряване е много по-субективна за хората с доходи над това ниво.
Намаляване на споделянето на разходите
Съществуват и субсидии за намаляване на разходите за джоба на допустимите участници, които избират сребърни планове в обмена (доходът не може да надвишава 250 процента от нивото на бедност или 64 375 долара за четиричленно семейство през 2019 г.). Тези субсидии спомагат за подобряване на достъпа до здравни грижи, като намаляват сумата на парите, които записващите трябва да платят, когато получат медицинска помощ.
Индивидуален мандат
За данъчни години от 2014 до 2018 г. ACA също наложи данъчно наказание на тези, които останаха неосигурени; наказанието влезе в сила през 2014 г. и постепенно нарасна до максималното си ниво до 2016 г. Но въпреки че все още има закон, изискващ повечето американци да поддържат минимално задължително здравно осигурително покритие, наказанието за неспазване бе намалено на 0 долара от януари 2019 г. , съгласно условията на Закона за данъчните облекчения и работни места (HR1), приет в края на 2017 г. Хората вече не подлежат на санкции за незастраховани, освен ако не живеят в една от държавите, където държавните индивидуални мандати (и санкции) са приложени.
Премахване на доживотни и годишни ограничения
ACA елиминира годишните и доживотни доларови ограничения за това колко застрахователна компания ще плати за покритото здравно обслужване на застрахования (основни ползи за здравето) и ограничава максимумите от джоба. Здравните планове за големи групи не са задължени да покрият всички основни ползи за здравето (повечето обаче го правят), но за всички съществени ползи за здравето, които те покриват, те не могат да налагат доларови ограничения за това колко ще плащат за тези услуги.
Основни ползи за здравето
ACA изисква планове за здравно осигуряване на индивидуалния пазар и пазарите на малки групи, за да покрие десет основни ползи за здравето. Една от основните категории ползи за здравето е превантивната грижа и се изисква широк спектър от услуги за превантивна грижа, които да бъдат покрити без споделяне на разходите. Въпреки че плановете за големи групи не са задължени да обхващат пълния списък на съществените ползи за здравето, плановете за големи групи, които не са внуци, трябва да обхващат превантивни грижи без споделяне на разходи.
Изисквания за актюерска стойност
На индивидуалните пазари и пазарите на малки групи всички планове, издадени от 2014 г. (с изключение на катастрофалните планове на индивидуалния пазар), трябва да се поберат в едно от четирите „метални“ нива, които се определят на базата на актюерска стойност.
Мандат на работодателя
ACA изисква от големи работодатели - тези с 50 или повече еквивалентни служители на пълен работен ден - да предлагат достъпна здравна застраховка с минимална стойност на всички служители на пълен работен ден (30+ часа на седмица) или да рискуват наказание съгласно разпоредбата за споделена отговорност на работодателя. Работодателите трябва да гарантират, че покритието се счита за достъпно за служителя, но по план няма тест за достъпност за разходите за покриване на членовете на семейството. Поради начина, по който това работи и как се определя наличността на субсидиите на борсите, някои хора не могат да получат достъпно покритие поради това, което се нарича „семеен бъг“.
Разширяване на Medicaid и преминаване към допустимост въз основа на MAGI
В миналото Medicaid е покривал американци с ниски доходи и хора с ниски активи, които също са били бременни, деца, родители на непълнолетни деца, инвалиди или възрастни хора. ACA призова за разширяване на Medicaid, за да обхване възрастни на възраст 19-64 години (включително тези, които нямат деца и не са бременни или с увреждания) с доходи до 138% от нивото на бедност (133% плюс пренебрегване на доходите от 5% ). Законът също така прехвърли някои популации от Medicaid към система за допустимост, която отчита само доходите, без да се вземат предвид активите. Но решение на Върховния съд през 2012 г. направи разширяването на Medicaid незадължително за всеки щат и все още има 14 държави (към 2019 г.), които не са предприели действия за разширяване на Medicaid. В резултат на това има 2,5 милиона американци, попаднали в разликата в покритието на Medicaid - доходите им са твърде ниски за субсидии за премии, но също така не отговарят на условията за Medicaid.
Подобрения в Medicare
ACA постепенно затвори дупката за понички Medicare част D и добави нови ползи за превантивни грижи към Medicare.
Някои части от Закона за достъпни грижи са отложени или премахнати
Някои части от ACA никога няма да бъдат приложени: Както бе отбелязано по-горе, Върховният съд забрани разпоредба, която би оттеглила федералното финансиране на Medicaid на държави, които не предлагат Medicaid на повече хора. Повечето щати са разширили Medicaid така или иначе, но някои продължават да се противопоставят на разширяването, оставяйки 2,5 милиона души в 14 държави без практически реалистичен достъп до покритие.
Освен това Конгресът отмени предоставянето на дългосрочни грижи на ACA, известен като CLASS Act, през януари 2013 г., след като Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги определи, че е неприложимо.
Многобройни аспекти на ACA бяха забавени, включително разпоредбата за споделената отговорност на работодателя (влезе в сила през 2015 г., а не през 2014 г. и не беше въведена напълно до 2016 г.), данъкът Cadillac (сега трябва да влезе в сила през 2022 г., но вероятно да бъдат отменени преди това) и прекратяването на неприсъстващите, несъответстващи на ACA планове, издадени преди 2014 г. (тези планове са преходни или „бабушки“ и им е позволено да продължат да са в сила до края на 2020 г., по преценка на държавите и здравните застрахователи).
И въпреки че индивидуалният мандат (индивидуална разпоредба за споделена отговорност) беше изпълнен и продължава да съществува, данъкът, събран от IRS за неспазване, беше премахнат след края на 2018 г., съгласно условията на Закона за данъчните облекчения и работни места на GOP. Това доведе до по-високи премии за здравно осигуряване през 2019 г., тъй като застрахователите знаеха, че хората, които най-вероятно ще отпаднат от покритието си, ще бъдат тези, които са здрави - т.е. хората, които са най-необходими, за да се балансира цялостното здравословно състояние на рисков пул.
Текущи правни предизвикателства
През годините ACA претърпя множество правни предизвикателства. През 2018 г. беше заведено дело (Тексас срещу Азар), което заплашваше да отмени целия закон. Искът произтича от факта, че по-ранен иск (този, в който Върховният съд е постановил през 2012 г., че ACA е конституционен, но че държавите не могат да бъдат принудени да разширят Medicaid или да загубят федералното си финансиране от Medicaid), е определил, че механизмът за изпълнение на индивидуалният мандат представляваше по-скоро данък, отколкото наказание.
Този данък беше елиминиран (в сила от януари 2019 г.) от данъчния законопроект за GOP, влязъл в сила в края на 2017 г. Скоро след това група от 20 ръководени от GOP държави съди за отмяна на ACA с аргумента, че без данъка останалата част от закона може вече не се считат за конституционни. Правни учени обикновено се съгласиха, че това е разтежение, но през декември 2018 г. федерален съдия постанови, че ACA наистина трябва да бъде отменен.
При администрацията на Тръмп Министерството на правосъдието отказа да защити ACA и се съгласи с решението на съдията - ACA да бъде отменено изцяло. Устни аргументи в жалбата бяха изслушани през юли 2019 г.По-късно същата година федерален апелативен съд постанови, че законът, изискващ здравно осигуряване, е противоконституционен без данъчно наказание, но спря да обезсили останалата част от закона, вместо да го изпрати обратно на долната инстанция.
При администрацията на Байдън Министерството на правосъдието промени позицията си по отношение на ACA и защити способността на ACA да устои без мандата. Върховният съд изслуша устните аргументи през ноември 2020 г. и се очаква да върне решение през юни 2021 г.
