Какво е гарантирано издание в здравното осигуряване?

В здравното осигуряване, гарантиран въпрос се отнася до обстоятелство, при което здравна полица се предлага на всички и всички допустими кандидати, независимо от здравния статус. Гарантираният проблем позволява на лица с отдавна съществуващи медицински проблеми да получат здравна застраховка, тъй като тяхната медицинска история не се взема предвид.

Гарантирано издаване съгласно Закона за достъпни грижи (ACA)

Съгласно Закона за достъпни грижи всички индивидуални здравноосигурителни полици с влязъл в сила януари 2014 г. или по-късно трябва да се продават на гарантирана емисионна основа. Застрахователите вече не могат да основават допустимостта за покритие на медицинската история на кандидата и вече съществуващи условия вече не могат да бъдат изключени от новите планове.

Това със сигурност не беше така преди Закона за достъпни грижи. Към 2012 г. шест държави са имали гарантирана емисия за всички продукти и всички жители, докато пет държави са имали Blue Cross Blue Shield превозвач, определен като издател на последна инстанция (което означава, че те издават покритие за всички, които кандидатстват), а четири държави са гарантирали издаване само за лица, отговарящи на изискванията на HIPAA, докато други 4 предлагат гарантиран брой на допустими за HIPAA лица и някои други жители с предварително непрекъснато покритие. В останалите 32 щата застрахователите са разглеждали медицинските досиета на всеки заявител, а на тези със значителни - или понякога относително незначителни - съществуващи условия е отказано покритие.

В допълнение към гарантираното издание, покритието на индивидуалния пазар и пазара на малки групи сега също се издава с модифициран рейтинг на общността в резултат на ACA. Това означава, че премиите не могат да се основават на медицинска история; те могат да варират само в зависимост от възрастта, употребата на тютюн и пощенския код. Гарантираният брой и модифицираният рейтинг на общността със сигурност са добра новина за тези с предшестващи медицински състояния.

Все пак е важно да обсъдите съществуващите си условия с брокер, асистент за записване или лицето, което се занимава с отдела за човешки ресурси на вашия работодател, преди да изберете план. Това е така, защото мрежите на доставчиците и рецептурните рецептури за лекарства ще се различават значително при различните планове. Ако имате предварително съществуващо състояние, ще искате да се уверите, че ако е възможно, избраният от вас план включва вашите лекари в своята мрежа и обхваща лекарствата, които приемате. Спецификите на споделянето на разходите на плана (франшиза, съзастраховане и доплащане) също ще бъдат важни, ако имате предварително съществуващи условия, тъй като ще искате да разберете добре колко вероятно ще трябва да платите извън джобните разходи през годината.

Гарантирано издание, ако купувате здравна застраховка за малка компания

Федералният закон изисква всички планове за здравни грижи, предлагани на пазара на компании с от 2 до 50 служители, да бъдат предлагани на гарантирана основа. Такъв е случаят от влизането в сила на HIPAA през 1997 г. - в продължение на две десетилетия застрахователите не могат да отказват покритие на малки работодатели въз основа на здравословното състояние на техните служители.

HIPAA обаче не попречи на застрахователите да базират премиите за малки групи върху общата медицинска история на групата. Това означаваше, че освен ако държавата не го забрани, застрахователите могат да предлагат отстъпки за здрави групи и да начисляват по-високи премии за групи с по-малко здрави служители и / или зависими лица. Те също така могат да налагат по-високи премии за групи с професии, считани за опасни, въпреки факта че работниците комп (за разлика от здравното осигуряване на служителите) обхваща наранявания на работното място.

Но ACA сложи край на практиката да се основават премиите на медицинската история или типа индустрия на малки групи. В допълнение към гарантираното издание, покритието за малки групи сега следва същите модифицирани правила за оценка на общността, използвани на индивидуалния пазар: премиите могат да варират само в зависимост от възрастта, употребата на тютюн и пощенския код.

Гарантирано издание за големи групи работодатели

От големите работодатели се изисква да предлагат покритие на своите служители съгласно ACA. За да се улесни това, застрахователите вече нямат право да налагат минимални изисквания за участие, когато големите работодатели търсят покритие за своите служители.Но повечето от много големи групи се самоосигуряват, което прави това спорен въпрос.

Въпреки че застрахователите трябва да предлагат покритие на големи групи на гарантирана емисия (т.е. групата не може да бъде отхвърлена изцяло), покритието на голяма група не трябва да следва модифицираните правила за оценка на общността, които се прилагат за малки групи и индивидуални планове. Това означава, че тарифите за големи групи все още могат да се основават на цялостния опит с претенциите на групата, с намалени цени за по-здрави групи и по-високи проценти за по-малко здрави групи.

За справка, "голяма група" обикновено означава повече от 50 служители, въпреки че има няколко държави, където това се отнася за групи с повече от 101 служители.

Покритие, което е освободено от правилата на ACA

Все още има разнообразие от видове покритие, които не са регулирани от ACA и не трябва да се продават на база гарантирана емисия. Това включва неща като краткосрочно здравно осигуряване, планове за критични заболявания, покритие на министерството за споделяне на здравни грижи и индивидуални животозастрахователни полици. Кандидатите за тези видове покритие обикновено трябва да докажат, че са здрави, за да бъдат приети и могат да бъдат отказани или начислени по-високи премии, ако имат вече съществуващи медицински състояния.

Medicare, Medicaid и CHIP

Издаденото от правителството здравно осигуряване, включително Medicare, Medicaid и Детската програма за здравно осигуряване (CHIP), е гарантирано издаване. Кандидатите трябва да отговарят на условията за покритие, но тяхната медицинска история не е фактор. Същото важи и за повечето частни допълнителни покрития, предлагани на бенефициерите на Medicare.

Но плановете Medigap, продадени извън първоначалния период на записване, са изключение. Когато човек навърши 65 години и се запише в Medicare Части A и B, има шестмесечен прозорец, през който всеки план Medigap, продаван в тази област, е гарантиран. Но след като този прозорец се затвори, плановете на Medigap в повечето щати могат да използват медицинско поемане (т.е. да разгледат медицинската история на лицето), за да определят дали кандидатът има право на покритие и каква цена трябва да бъде начислена. Има някои ограничени специални записвания периоди, когато плановете на Medigap са с гарантирано издаване, а някои държави са създали годишни прозорци с гарантирано издание за плановете на Medigap. Но в повечето щати няма годишен период на записване за Medigap като този, който съществува за плановете Medicare Advantage и Medicare Part D.

Гарантиран проблем извън Съединените щати

Въпреки че Законът за достъпни грижи значително улесни получаването на здравна застраховка в Съединените щати за хората с предварително съществуващи заболявания, той има своите ограничения. Законът за достъпни грижи засяга само здравното осигуряване в САЩ. Страните извън САЩ имат различни правила, регулиращи продажбата на здравно осигуряване.