Лечението на множествен миелом зависи не само от характеристиките на заболяването, но и от това кой сте като човек и къде сте в живота си. Лекарите, които лекуват множествена миелома, все още не използват думата „излекуване“ и дори когато множествената миелома е добре контролирана, тя почти винаги се връща в даден момент. Днес обаче има повече възможности от всякога за задържане на болестта и хората живеят все по-дълго с множествена миелома.
Verywell / Nusha Ashjaee
Лечение на множествена миелома от първа линия
Сега са налични много различни възможности за лечение на мултиплен миелом. Ако сте сравнително млади и иначе здрави, може да изберете по-агресивен режим на лечение. Ако сте по-възрастни или имате множество здравословни състояния, може да се опитате да контролирате болестта възможно най-добре с малко по-малко агресивен подход, като същевременно давате приоритет на качеството си на живот.
Въпреки че статистиката може да помогне на човек да се справи с болестта и бъдещето си, никой човек не е статистика. Освен това публикуваните понастоящем статистически данни може да не отразяват напредъка, тъй като се очаква значително да се подобрят през 2021 г. - пет години от въвеждането на няколко ефективни нови лекарства през 2016 г.
Трансплантация на стволови клетки Chemo Plus
За по-млади или по-здрави хора с мултиплен миелом до този момент стандартното лечение е висока доза химиотерапия плюс автоложна трансплантация на стволови клетки (ASCT). Днес обаче някои поставят под въпрос оптималното време на ASCT, сега, когато са налични по-нови, по-малко токсични възможности.
При автоложна трансплантация или ASCT вашите собствени стволови клетки се отстраняват от костния мозък или периферната кръв преди трансплантацията и се съхраняват, докато не са необходими за трансплантацията. След това получавате висока доза химиотерапия за унищожаване на множество миеломни клетки. След това съхраняваните стволови клетки ви се връщат през вена.
ASCT все още е потенциален инструмент в кутията с инструменти и може да бъде важен вариант за някои индивиди с множествена миелома. Вярно е също така, че комбинираната лекарствена терапия (например с леналидомид-бортезомиб-дексаметазон) може да бъде първоначалното лечение, независимо дали планирате или не трансплантация на стволови клетки в даден момент в бъдеще.
За тези, които планират да продължат към ASCT, има различни схеми с три лекарства, които в момента се препоръчват предварително, преди трансплантацията, включително:
- Бортезомиб-леналидомид-дексаметазон
- Бортезомиб-доксорубицин-дексаметазон
- Бортезомиб-циклофосфамид-дексаметазон
Комбинирана лекарствена терапия
Независимо дали в даден момент може да получите трансплантация, когато вашият множествен миелом изисква лечение, тази първа линия на лечение се нарича „индукционна терапия“. Това се отнася до индукция на ремисия. Има много различни схеми на лечение, които могат да се използват за лечение от първа линия или индукционна терапия.
Смята се, че комбинираната лекарствена терапия има поне две основни предимства: тя може да повлияе на повече от раковите миеломни клетки и може също така да намали вероятността миеломните клетки да станат устойчиви на лекарства.
Тоест, ако ракът стане резистентен към един от причинителите, другите два агента могат да помогнат за поддържането му под контрол.
Общи форми на триплетната терапия
През повечето време за индукция се препоръчва режим на комбинация от три лекарства, наричан „триплет терапия“. Този вид подход е за предпочитане, тъй като отделните лекарства в режима действат по различни начини и комбинирането им помага за насочване на болестта по множество начини.
В момента най-широко използваната авансова схема за първично лечение на множествен миелом в Съединените щати е леналидомид-бортезомиб-дексаметазон, лекарствена комбинация, известна също като „RVD“.
Това е прототип на лекарствена комбинация или триетапен режим на „гръбначен стълб“, състоящ се от три лекарства, които представляват три различни класа лекарства, като всеки прави различно нещо заедно. Тези класове са имуномодулатори, протеазомни инхибитори и стероиди. Леналидомид е имуномодулатор, бортезомиб е протеазомен инхибитор, а дексаметазон е стероидът:
- Бортезомиб-леналидомид-дексаметазон (RVD)
Понякога вместо леналидомид се използва циклофосфамид, химиотерапевтичен агент, особено първоначално при човек, чиито бъбреци не функционират добре:
- Бортезомиб-циклофосфамид-дексаметазон (VCD)
Множественият миелом може да повлияе на това колко добре функционират бъбреците ви, така че първоначалното лечение може действително да помогне и на бъбреците. В такива случаи човек може да започне с VCD и да премине към RVD.
Триплет терапия със или без трансплантация, която да последва
В скорошно проучване сред възрастни с множествен миелом, лечението с RVD (самостоятелно) е сравнено с лечението с RVD, последвано от автоложна трансплантация или ASCT. Тези, които са получили RVD, последвани от ASCT, не са живели по-дълго от тези, които са получили RVD сами. Въпреки това отне повече време, за да се развие болестта при тези, които са получили трансплантацията. Не е известно защо хората, които получават ASCT, се възползват от забавено заболяване (по-продължителна преживяемост без прогресия), без ползата да живеят по-дълго (обща преживяемост) в сравнение с тези, които получават RVD самостоятелно.
Триплети и дублети с по-ниска доза
Друго съображение за лечение на множествена миелома от първа линия е, че не всеки, който се нуждае от лечение, може или трябва да има пълната триплет терапия. Понякога човек ще има проблеми с понасянето на комбинацията и трябва да преследва други възможности, включително триплети с намалена доза или режими на дублет. Леналидомид и дексаметазон са примери за дублет. Леналидомид-бортезомиб-дексаметазон "облекчен" или "RVD облекчен" е пример за режим на намалена доза.
Поддържащо лечение
Когато вие и вашите лекари успеете да победите болестта за първи път, това е повод за празнуване, но може да не приключите с лечението.
Клиничните изпитвания предлагат доказателства, че хората, които продължават да приемат поддържащо лекарство, за да задържат множествената миелома в крайна сметка, имат по-дълъг период от време без прогресия на заболяването.
Въпреки че не е сигурно, поддържащото лечение може също да увеличи продължителността на живота.
В момента най-широко използваното и препоръчвано поддържащо лекарство е леналидомид. Понякога вместо леналидомид ще се използва различно средство, като бортезомиб.
Както при всяко лечение, поддържащата терапия не е без рискове и странични ефекти, така че трябва да обсъдите възможностите си за тази част от лечението с вашия доставчик на здравни услуги.
Мониторинг на вашия отговор на лечението
Когато имате симптоми от множествен миелом и получите лечение, което работи, обикновено започвате да се чувствате по-добре в рамките на около четири до шест седмици.
Преди и след всеки цикъл на лечение, ще бъдете оценени, за да видите как вашето заболяване реагира на терапията, как се справяте с лечението и да потърсите нови усложнения, свързани с болестта.
Обикновено маркерите, които лекарите търсят, са същите, които са били използвани, когато сте били диагностицирани, за да оцените заболяването си. Те включват измервания на миеломния протеин в кръвта и урината, измервания на различните видове антитела в кръвта, измервания, които помагат да се покаже доколко добре функционират костният мозък и бъбреците и измервания, които информират Вашия лекар за метаболизма в костите калций). Освен това може да са необходими образни изследвания като PET / CT, MRI или CT с ниска доза на цялото тяло. Може да се направи аспирация на костен мозък и биопсия, особено в случаите, когато Вашият лекар смята, че може да има повратна точка във Вашето заболяване или заболяването може да пробие лечението, но това не винаги е необходимо.
Прогресия на заболяването
Все още няма лечение за множествена миелома и тя почти винаги се връща, след което се казва, че имате „рецидивираща или рефрактерна“ болест. За щастие има множество линии на терапия, които могат да се използват, когато първата линия на лечение не успее.
Вашият здравен екип ще наблюдава маркери и сканирания, за да провери дали вашият множествен миелом реагира на лечение, стабилен ли е или прогресира.
Различните лекари могат да използват различни гранични стойности, за да решат кога заболяването ви е рецидивирало и се нуждае от допълнителна терапевтична линия. В клиничните изпитвания има по-официална система за класификация, базирана на нарастване на тези маркери, сканирания и тестове (Международна работна група за миелома или критерии IMWG). Като цяло, 25% увеличение на протеиновите маркери от вашата най-ниска точка се счита за прогресия, като се използват тези критерии за IMWG. Ако вашият миелом не произвежда добри протеинови маркери, които лекарите да наблюдават, се разчита на други измервания, като например процентът на плазмените клетки в костния мозък, който се увеличава над 10 процента от общите клетки на мозъка.
Вашият миелом може да прогресира по други начини, като значително увеличаване на размера или развитие на нови петна в костта. Вашето повишаване на калция, спадане на хемоглобина или повишаване на креатинина над праговете поради вашия миелом също се квалифицира като прогресия. И накрая, развитието на лепкавост на кръвта ви поради излишък на миеломен протеин (хипервискозитет) също се счита за рецидивиращо заболяване.
Втора и следваща линия на лечение
През повечето време ще продължите с поддържащо лечение като леналидомид, докато не се наложи промяна в терапията или допълнителна терапия. Ако болестта не реагира на определен агент или режим, тогава целта е да се използват две нови лекарства в триплета. Тоест, за предпочитане е да се използва комбинация от лекарства, които имат поне две нови лекарства, на които миеломните клетки вече няма да са устойчиви.
Хората, които рецидивират след режими, съдържащи бортезомиб, могат да реагират на по-нов протеазомен инхибитор като карфилзомиб или иксазомиб. По същия начин хората, които рецидивират при леналидомид-съдържащи режими, могат да реагират на режим, съдържащ по-новия агент в същата група лекарства, помалидомид.
Разнообразни триплетни режими са одобрени за рецидивиращ / рефрактерен множествен миелом.Например, има три тройки, използващи антитялото даратумумаб, всички наричани терапия на базата на даратумумаб триплет:
- Даратумумаб-леналидомид-дексаметазон
- Даратумумаб-помалидомид-дексаметазон
- Даратумумаб-бортезомиб-дексаметазон
Даратумумаб е антитяло, което е насочено към CD38 (маркер от външната страна на миеломните клетки и други имунни клетки) и може да бъде много ефективно. Помалидомид е версия на леналидомид от следващо поколение и може да бъде добър вариант, ако Вашият лекар подозира, че не сте устойчиви на леналидомид.
Проучванията показват, че триплетната терапия е най-ефективна при рецидивирал множествен миелом. Някои от тях се одобряват само при определени обстоятелства, например когато вече сте преминали през две линии терапия, съдържащи определени агенти. Въпреки това, понякога лекарство, което вече е било използвано в миналото, може да се използва отново, тъй като ракът еволюира и може да е загубил своята устойчивост към използвания преди това агент.
Освен това непрекъснато се въвеждат и други нови агенти. Някои относително скорошни допълнения, които могат да се използват при лечение на множествен миелом, включват:
- Карфилзомиб, иксазомиб (същия клас като бортезомиб)
- Елотузумаб (антитяло, което директно активира естествените клетки убийци чрез насочване към протеин, известен като SLAMF7)
- Панобиностат (селективно инхибира ензима хистон деацетилаза)
Има и много текущи клинични проучвания за рецидивирал и рефрактерен множествен миелом, при които се изследват по-нови комбинации, така че това може да е опция за обсъждане с Вашия лекар.
С напредването на напредъка в хода на заболяването може да няма чисто нови агенти, които да се използват в триплет, или да не сте физически в състояние да понасяте толкова много агенти в комбинация. Това е добре и вие и вашият лекар трябва да говорите за това какво можете да понасяте и какво не. Понякога дозите могат да се коригират, без да се жертва ефективността. Това е баланс между задържането на болестта и остатъка от живота ви и очевидно вие сте ключова част от това уравнение.
Използването на генетични маркери за подпомагане на насочването на вашите ракови клетки напредва при различни видове рак и множественият миелом не е изключение. В момента за множествения миелом има генетичен маркер, известен като транслокация, който изглежда предсказва дали може да реагирате на агент, наречен Venetoclax. В ход са проучвания, включващи хора с рецидивирал / рефрактерен множествен миелом, носещ при (11; 14) транслокация - по същество превключване в генетичната информация между хромозоми 11 и 14. Това проучване започва въз основа на някои открития in vitro, показващи, че Venetoclax може да убие миеломни клетки , така че все още е разследван в момента.
Други лечения
Заедно с леченията, които държат Вашия множествен миелом далеч, други поддържащи лечения са много важни. Това са лекарства за управление на симптомите на миелома или страничните ефекти от лечението на миелома. Те могат да включват:
- Бисфосфонати или денозумаб за здравето на костите
- Лечение на болка в костите (лекарства, радиация или операция)
- Лечение на калций в кръвта, който става твърде висок
- Еритропоетин за повишаване на червените кръвни клетки
- Специални грижи и хидратация, за да поддържате добре функционирането на бъбреците си
- Ваксини и внимателно наблюдение и лечение на инфекции
- Разредители на кръвта за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци
Чести странични ефекти от лечението
Всяко лекарство има свой собствен профил на страничните ефекти и Вашият лекар ще ги вземе предвид, когато препоръчва определен режим. Също така е важно да бъдете предупредени за тези възможности, за да можете бързо да ги разпознаете и да ги докладвате на Вашия лекар. Изброяването на всички потенциални странични ефекти е извън обхвата тук, но следва опростен преглед на някои от често описаните опасения.
Почти всички лекарства за множествен миелом са „миелосупресивни“, което означава, че могат да доведат до нисък брой на кръвните клетки. Това е добре в смисъл, че вашите ракови клетки са от семейството на кръвните клетки и е добре да убивате раковите клетки, но искате вашите здрави кръвни клетки (червени, бели и клетки, генериращи тромбоцити), в голям брой да носят кислород и се борете с инфекцията и поддържайте баланса между кървене / лесно натъртване и кръвни съсиреци. Повечето режими също са свързани с някаква степен на стомашно-чревно разстройство (гадене / повръщане) и умора като възможност, въпреки че всеки индивид е различен в степента, до която ще изпита тези неща.
Сърдечно-съдовите усложнения от лечението на множествен миелом, което може да включва неща като влошаване на сърдечни заболявания и кръвни съсиреци, също са относително чести. Важно е Вашият лекар да съобрази лечението Ви с Вашия рисков профил, например, ако вече имате сърдечно заболяване.
Бортезомиб, протеазомният инхибитор в много тризнаци, изглежда е изключително полезен за бъбреците. И обратно, страничен ефект включва периферна невропатия (намалено усещане и изтръпване и изтръпване на ръцете и краката).
Леналидомид е тератогенен (може да наруши развитието на неродените деца) и също така съдържа предупреждения за черна кутия за хематологична токсичност (ниска кръвна картина), венозни / артериални тромбоемболии (сериозни потенциални странични ефекти, включително кръвни съсиреци в тялото и увреждане на черния дроб).
Даратумумаб, антитяло, насочено към CD38 (маркер от външната страна на миеломните клетки и други имунни клетки), може да доведе до сериозни инфузионни реакции. Тези реакции са по-чести при първото приложение и по-рядко след това, но могат да бъдат тежки. Създадени са протоколи с предварително лечение, за да се сведат до минимум тези рискове.
