Здравната застраховка не заплаща всичките Ви здравни разходи. Вместо това се очаква да платите сметката за част от разходите за вашата грижа чрез изискванията за споделяне на разходите на вашия здравен план, като вашите франшизи, доплащания и съзастраховане.
Тъй като самоучастията и доплащанията са фиксирани суми, не е необходима много математика, за да разберете колко да платите. Доплащане от 30 долара за попълване на рецепта или посещение на лекар ще ви струва 30 долара, независимо колко е била общата сметка за рецептата или посещението в офиса.
Вашата здравна застраховка взема останалата част от раздела (имайте предвид, че това обикновено се прилага само ако използвате доставчик в мрежата и изпълнявате всички изисквания за предварително разрешение, които вашият застрахователен план има).
Hero Images / Гети изображенияВъпреки това, изчисляването на плащането на вашето здравно осигуряване е по-сложно.Тъй като съзастраховането е процент от общите разходи за услугата, вие ще дължите различно количество съзастраховане за всяка услуга, която получавате.
Ако здравната услуга, която сте получили, е евтина, вашето съзастраховане няма да бъде много. Ако обаче здравната услуга е била скъпа, вашата съзастраховане може да се окаже в размер на стотици или дори хиляди долари (в най-висок клас вашата съзастраховане ще бъде ограничена от максималния брой джобове на вашия здравен план).
Трябва да разберете как да изчислите плащането си по съзастраховане по здравно осигуряване, така че да знаете колко ще дължите за съзастраховане и да можете да изчислите бюджета си за това.
Намерете своя коефициент на съзастраховане
Ще трябва да намерите коефициента си на съзастраховане за вида грижа, която получавате. Би трябвало да можете да намерите това в Резюмето на предимствата и покритието, което сте получили, когато сте се записали във вашия здравен план. Понякога можете дори да го намерите в здравноосигурителната си карта.
Бъди внимателен; в някои здравни планове съзастраховането може да бъде същият процент, без значение какъв тип услуга получавате. Например 30% съзастраховане за хоспитализация и 30% съзастраховане за специални лекарствени рецепти.
В други здравни планове може да имате нисък процент на съзастраховане за някои услуги и по-висок процент за други видове услуги. Например, може да имате 35% съзастраховане за хоспитализация, но само 20% съзастраховане за операция в амбулаторен хирургичен център.
И е много обичайно покритието за лекарства, отпускани по лекарско предписание, да бъде структурирано с доплащания за лекарства, които са на по-ниска цена, но съзастраховане за по-високи или специални лекарства. Така че може да сте свикнали да плащате фиксирана доларова сума в аптеката, но в крайна сметка трябва да платите процент от цената на нова рецепта - което може да стане доста скъпо, в зависимост от лекарството.
Намерете цената на вашата грижа
След като разберете коефициента си на съзастраховане, трябва да определите общите разходи за здравната услуга, която сте получили. Ако използвате доставчик в мрежата, вашият здравен план вече е договорил отстъпки от този доставчик.
Изчислете плащането на вашето здравноосигурително съзастраховане въз основа на намалената ставка, а не на стандартната ставка, начислявана на хора, които не принадлежат към вашия здравен план.
Намерете тази отстъпка в мрежата в вашето Обяснение на предимствата (EOB), посочена като „разрешена сума“ (EOB ще покаже и сумата, която доставчикът е таксувал, която обикновено ще бъде по-висока от разрешената сума).
Ако все още не сте получили здравната услуга, няма да имате EOB за проверка. Можете да опитате да попитате вашия медицински доставчик или здравен застраховател каква е тарифата в мрежата за тази конкретна услуга.
Но знайте, че понякога просто няма да можете да получите точна оценка на общите разходи за вашето лечение предварително, било защото информацията се счита за поверителна (като част от мрежовите преговори между застрахователя и медицинския доставчик) или защото медицинският доставчик няма да знае предварително какви точно услуги трябва да бъдат извършени.
Администрацията на Тръмп финализира правилото за прозрачност на здравеопазването, което ще бъде поетапно започнало през 2022 г. (и изцяло в сила до 2024 г.), като изисква здравните планове да предоставят на потребителите ценообразуване и одобрени от мрежата разходи при поискване.
Това правило е противоречиво, като застрахователите го осмиват като ненужно и скъпо (очаква се да доведе до по-ниски отстъпки за MLR, както и по-високи премии на индивидуалния / семейния пазар на здравно осигуряване), докато служителите на HHS го обявяват като голяма стъпка напред за прозрачност на цените на здравеопазването.
Подобно, но много по-малко широкообхватно правило беше финализирано през 2019 г., изискващо болниците да публикуват своите договорени от мрежата цени за общи услуги. Това правило се оспорва в съда, но ще влезе в сила през януари 2021 г., ако не бъде отменено.
Ако грижата, от която ще се нуждаете, е основна услуга, която не се различава при всеки отделен случай (ЯМР например), болницата или лекарският кабинет трябва да могат да ви дадат обща цена предварително.
Но ако имате хирургична процедура, лекарят може да не знае точно какво ще бъде включено, докато всъщност не направи операцията - и никакви разпоредби за прозрачност не могат да се справят с това.
Можете да бъдете сигурни, че максималният размер на вашия здравен план ще започне, ако сметката стане значителна, но ако максимумът ви от джоба не е изпълнен, сумата, която ще трябва да платите в съзастраховане, може да бъде предмет да се промени.
Изчислете вашата съзастраховка
За да изчислите съзастраховането, което дължите, първо ще преобразувате процентната си цифра в десетична цифра, като преместите десетичната точка две интервали вляво по следния начин:
Процент
Съответстваща десетична фигура
15%
0.15
20%
0.20
25%
0.25
30%
0.30
35%
0.35
40%
0.40
45%
0.45
50%
0.50
Сега умножете тази десетична цифра по одобрената от мрежата сума за услугата, която сте имали или ще имате. Имайте предвид, че това не е същото като сумата, която се таксува от доставчика на медицинска помощ, тъй като застрахователните компании договарят по-ниски цени и изискват от техните доставчици на услуги в мрежата да отпишат частта от сметката си над тази сума.
Ако приемем, че сте използвали доставчик на медицински услуги в мрежата, сумата на съзастраховането се изчислява въз основа на одобрената от мрежата цена, НЕ на сумата, която първоначално е била таксувана.
Степен на съзастраховане (като десетична цифра) x общи разходи = съзастраховане, което дължите.
Примери
Следвайте тези два примера, за да видите изчисленията и резултатите
Антоан
Здравният план на Antoine изисква 20% споделяне на разходите, за да попълни рецепта. Договорената в мрежата цена за неговата рецепта е 150 долара.
0,20 х 150,00 долара = 30,00 долара
Степен на съзастраховане x общи разходи = съзастраховане, което Антоан дължи.
Антоан дължи 30 долара съзастраховане за тази конкретна рецепта.
Кинси
Здравният план на Kinsey изисква 35% споделяне на разходите за хоспитализации. Общите договорени от мрежата разходи за престоя й в болницата, след като тя си плати самоучастието, са $ 12 850,00
0,35 х 12 850 $ = 4 497,50 $
Степен на съзастраховане x общи разходи = съзастраховане, което Кинси дължи.
Kinsey ще дължи $ 4497,50 в такси за съзастраховане за хоспитализацията си, в допълнение към сумата на самоучастието си (това предполага, че все още не е изпълнила максималния си джобен здравен план).
Фактори, влияещи върху размера на съзастраховането
Не забравяйте, че трябва да платите и самоучастието си. При някои здравни планове ще трябва да платите цялата франшиза, преди здравният ви план да започне да плаща част от разходите за вашата непрофилактична грижа. Едва след като изплатите пълната си франшиза, ще споделяте разходите за вашата грижа със здравния си план, като плащате съзастраховане.
Ако имате наистина голяма сметка за здравеопазване, максимумът ви от джоба може да започне и да ви предпази от част от разходите. След като самоучастията, доплащанията и съзастраховането, които сте платили тази година, достигнат максимума от джоба си, вашите изисквания за споделяне на разходите са готови за годината.
Вашият здравен план поема 100% от разходите за покритата от вас грижа в мрежата през останалата част от годината. Не трябва да плащате отново съзастраховане, доплащане или самоучастие до следващата година (обикновено). Имайте предвид, че не така работи с Medicare.
През 2020 г. всички не-бабушки, не-бабушки планове трябва да имат максимуми от джоба, които не надвишават $ 8 150 за едно лице и $ 16 300 за семейство. Тези горни граници ще се увеличат до $ 8,550 и $ 17,100 през 2021г.
Очаква се те да се увеличат до $ 9 100 и $ 18 200 през 2022 г. Но много планове имат максимуми извън джоба, които са доста под тези граници.
Благодарение на Закона за достъпни грижи, повечето превантивни грижи трябва да бъдат покрити от вашата здравна застраховка, без да се изискват съзастраховане, доплащане или дори самоучастие, стига здравният ви план да не бъде принуден.
Това означава, че няма да се налага да плащате съзастраховане за неща като годишния ви физически изпит, годишната мамография и рутинните имунизации. Въпреки че може да изглежда, че превантивната грижа е безплатна, не е така. Вместо това разходите за тази превантивна грижа са включени във вашата месечна здравноосигурителна премия, независимо дали всъщност използвате грижите или не.
Също така е важно да се отбележи, че докато някои от тези услуги, като мамографии и колоноскопии, се заплащат изцяло от вашата здравна застраховка без споделяне на разходите, ако се правят на превантивна основа, но подлежат на вашето приспадане и съзастраховане, ако „ се счита за диагностично.
Така че, ако просто ходите на рутинната си годишна мамография, няма да се налага да плащате нищо. Но ако сте открили бучка в гърдите си и правите мамография, за да определите дали това е причина за безпокойство, очаквайте да трябва да платите нормалното споделяне на разходите на вашия здравен план (самоучастие и / или съзастраховане) за мамографията.
.jpg)
