Повечето хора са свикнали доста с идеята, че голяма претенция по тяхната застрахователна полица или полица на собствениците на жилища може да предизвика увеличение на премията (имайте предвид, че това със сигурност не винаги е така). Така че е често срещано погрешно схващане, че същото е вярно за здравно осигуряване.
Но това не е така и не е било така дори преди Законът за достъпни грижи да реформира пазара на здравно осигуряване.
PhotoAlto / Фредерик Сиру / Гети изображенияБез колебания на премиум въз основа на индивидуални претенции
Дори преди 2014 г., когато здравното осигуряване на индивидуалния пазар е било сключено медицински в почти всяка държава, не е имало разпоредба за коригиране на премията на определен застрахован въз основа на иск. След като лицето беше осигурено, нямаше възможност да се коригира ставката на това лице независимо от останалата част от рисковия пул.
Старите дни: Медицинско поемане
Преди 2014 г. е имало гъвкавост във всички държави, освен в пет, за определяне на здравните застрахователипървоначалнаставки въз основа на медицинската история на кандидата. Така че на кандидат на предварително съществуващи условия може да бъде предложен план, но с премия, която е по-висока от стандартните ставки.
Това беше алтернатива на предишните съществуващи изключения - при което съществуващото състояние просто нямаше да бъде обхванато изобщо - и първоначалните увеличения на честотата обикновено варираха от 10% до 100%, в зависимост от тежестта на състоянието (и приблизително 13 % от кандидатите изобщо не са могли да получат план на частния индивидуален пазар преди 2014 г., тъй като техните съществуващи условия се считат за твърде голям риск за застрахователите да приемат, дори с по-високи ставки или изключващи участници).
Но след като сте били застраховани, бъдещите искове няма да доведат до увеличение на тарифата, уникално за вашия план. Ако вашият план включва първоначално увеличение на лихвения процент, това ще остане при вас. Така че, ако вашата премия бъде коригирана нагоре с 25% по време на процеса на поемане, тя ще продължи да бъде 25% по-висока от стандартната ставка през следващите години. Но ако по-късно имате иск - дори много голям - промяната на тарифата ви за следващата година ще бъде същата като промяната на тарифата за всички останали със същия план във вашия географски район. [Това беше в допълнение към промените в тарифите, които се прилагат въз основа на възрастта; имаше - и продължава да съществува - система за възрастова оценка, която прилага по-значителни възрастови премии, нарастващи с напредването на възрастта. Но отново, това е еднакво за всички притежатели на полици и не варира в зависимост от претенциите.]
Повишаването на лихвените проценти винаги е било обусловено от искове, но общите искове са разпределени между всички застраховани в даден пул, който обикновено включва други хора със същия план в същия район. Така че, ако много хора в рисковия пул имат значителни претенции, нивата на всички могат да се увеличат рязко през следващата година. Но те биха се увеличили със същия процент за всички в конкретния пул от рискове, независимо дали имат голям иск, малък иск или изобщо липсват.
Рейтинговите реформи на ACA
Съгласно Закона за достъпни грижи, за здравни планове, закупени на индивидуални пазари и пазари за малки групи, вече няма гъвкавост за застрахователите да коригират тарифите в зависимост от медицинската история или пола на кандидата. Цените на тези пазари могат да варират само в зависимост от възрастта, географския район (т.е. вашия пощенски код) и употребата на тютюн (11 щата и окръг Колумбия са направили това още една стъпка и са забранили или допълнително ограничили доплащанията за тютюн към здравните осигурителни планове А някои застрахователни компании са избрали да не налагат надбавки за тютюн, дори в държави, където им е позволено).
Така че днес кандидат, който е в средата на лечение на рак, ще плати същата цена като друг кандидат, който е напълно здрав, стига да изберат един и същ план, да живеят в една и съща област, да са на една и съща възраст и да имат еднакъв тютюн статус.
И с течение на времето те ще продължат да имат равни, равни помежду си, независимо дали някой от тях подава искове в здравната каса.Техните проценти ще имат тенденция да се увеличават с времето, но това не бива да се бърка с индивидуализираните увеличения на ставките, предизвикани от иск.
С възрастта на записалите се ставките им се увеличават. Възрастта е един от факторите, които здравноосигурителните компании все още могат да използват, за да определят тарифи, но индивидуалните и малките групи здравноосигурителни превозвачи не могат да начисляват на възрастните хора повече от три пъти повече, отколкото на по-младите (Върмонт, Ню Йорк и Масачузетс налагат по-строги ограничения: Ню Йорк и Върмонт не позволяват на застрахователите да използват възрастта като фактор за определяне на ставка, а Масачузетс ограничава съотношението до 2: 1, вместо съотношението 3: 1, което е разрешено по федералните правила).
И общите тарифи за всички в плана обикновено ще се покачват от една година на следващата, въз основа на общите искове, подадени от всички в плана. Но те ще се покачат със същия процент за хората, които са предявили големи искове, хората, които са предявили малки искове, и хората, които изобщо не са подали искове. А някои години премиите намаляват. Видяхме това за многобройни планове на индивидуалния здравноосигурителен пазар през последните няколко години. След рязко повишаване на лихвените проценти през 2017 и 2018 г., ставките са били доста стабилни за 2019, 2020 и 2021 г., като общата премия намалява в много райони в цялата страна.
Докато вашият план не бъде прекратен, ще можете да продължите да го подновявате от една година на следващата (имайте предвид, че това не се отнася за краткосрочните здравноосигурителни планове и правилата на ACA за защита на потребителите също не се прилагат до краткосрочни планове) и вашите проценти на подновяване няма да бъдат засегнати от вашите претенции през предходната година - вместо това вашата тарифа ще се промени със същия процент като всички останали в географския пул на вашия план.
И от обратната гледна точка увеличението на премиите се случва от една година на следващата, дори ако изобщо не предявявате никакви искове. Отново, вашите увеличения на лихвените проценти се определят от общите претенции за целия рисков пул; въпреки че може да не сте имали претенции, други хора го направиха. И макар че това може да изглежда разочароващо в годините, в които нямате искове, ще оцените факта, че увеличенията на процентите не се индивидуализират (въз основа на искове) в години, в които имате основен иск.
Големи групови премии зависят от историята на вземанията на групата
Ограниченията за вариации на премиите на индивидуалния пазар и пазара на малки групи не се прилагат за пазара на здравни осигуровки с голяма група (в повечето държави това означава 50 или повече служители, въпреки че има четири държави - Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт - когато големи групи имат 100 или повече служители) .По-голямата част от много големи здравноосигурителни планове се самоосигуряват.Но когато големите работодатели закупуват покритие от застрахователна компания, застрахователят може да основава премиите на общата история на исковете на работодателя .
За да се изясни, тарифите не варират от един служител до друг въз основа на медицински твърдения. Но за разлика от индивидуалните пазари и пазарите на малки групи (където разходите за искове трябва да бъдат разпределени по целия риск, който включва всички други индивидуални планове или планове на малката група на този застраховател), общата история на вземанията на работодателя може да бъде взета предвид при определяне на премии на пазара на големи групи. Отново обаче няма разпоредба за отделяне на служител с искове с висока цена и увеличаване на премиите на това лице независимо от останалата част от групата.
Използвайте плана си, но не го прекалявайте
Вземането тук е, че не трябва да се страхувате да подадете иск, когато е необходимо. Не е нужно да се притеснявате, че в резултат ще получите по-висока здравноосигурителна премия.
Но вашето искане ще бъде част от общата картина на вашите здравни планове, когато се установят тарифите за следващата година, така че избягването на прекомерната употреба (т.е. неща като отиване в спешното отделение, когато спешната помощ или лекарят от първичната помощ са достатъчни) е от полза за всички в вашият рисков фонд.
