Ако купувате собствена здравна застраховка, може да сте чували за стандартизирани планове, в зависимост от това къде живеете. Няколко от държавните борси за здравно осигуряване (пазари) предлагат стандартизирани планове до известна степен. Стандартизирани планове бяха достъпни и през HealthCare.gov (борсата, използвана от по-голямата част от щатите) през 2017 и 2018 г. Но федералното правителство спря да създава стандартизирани проекти на планове от 2019 г., вместо това избра да позволи на застрахователите да проектират всички свои собствени планове в рамките на общите параметри, които прилагат всички квалифицирани здравни планове.
Луис Алварес / Гети изображенияКак работи стандартизацията?
Стандартизацията на плана е точно това, което звучи. Насоките са изложени по отношение на конкретни подробности за покритието и всички стандартизирани планове трябва да предлагат еднакво покритие за тези аспекти на плана.
Healthcare.gov пусна стандартизирани планове (наречени Simple Choice планове) от 2017 г. Участието в програмата Simple Choice не беше задължително за застрахователите, въпреки че те бяха насърчавани да представят стандартизирани планове за продажба на борсата. Федералното правителство обаче издава стандартизирани параметри на плана само за две години (2017 и 2018 г.) и вече не играе роля в създаването на стандартизирани планове. Но няколко държавни борси, обсъдени по-долу, все още имат свои собствени стандартизирани планове.
Когато Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги публикува параметрите за обезщетения и плащания за 2017 г., те изложиха подробностите за шестте стандартизирани планови планове, които превозвачите ще могат да предложат чрез HealthCare.gov (подробности са на страница 309 от Ползата и плащането Параметри). Доколкото е възможно, HHS работи, за да запази стандартизираните проекти на планове, подобни на плановете, които вече бяха предложени през 2015 г.
За застрахователите, които използваха федерално облекчения обмен (т.е. Healthcare.gov), имаше стандартизиран дизайн на план за всяко от бронзовите, сребърните и златните метални нива, плюс три допълнителни стандартизирани планови дизайна на сребърно ниво за хора, които се квалифицираха за субсидии за споделяне на разходите.
За стандартизираните планове за прост избор много аспекти на покритието са еднакви, независимо кой здравноосигурителен оператор предлага плана. Например, всички стандартизирани планове за сребро във федералната борса през 2017 г. са имали 3500 щатски долара франшизи, 30 щатски долара доплащания за посещение на кабинета и $ 15 / $ 50 / $ 100 доплащания за генерични / предпочитани търговски марки / непредпочитани търговски марки (съзастраховане за специалност) наркотици е определен на 40% за стандартизирани планове за сребро).
Когато потребителите влязоха в Healthcare.gov, за да пазаруват за плановете за 2017 и 2018 г., те видяха плановете Simple Choice да се показват на видно място сред наличните опции; федералната борса се беше ангажирала да улесни хората да определят кои планове са стандартизирани и кои не.
Но в параметрите за ползи и плащания за 2019 г. HHS отбеляза, че в опит да"максимизиране на иновациите от издателите при проектирането и предлагането на широк спектър от планове на потребителите,„федералното правителство вече няма да дефинира някакви специфични параметри за стандартизирани планове (с други думи, вече няма да има стандартизиран дизайн на план на федерално ниво) и няма да показва различно стандартизирани планове, когато потребителите пазаруват за планове в HealthCare.gov .
Не бяха ли вече стандартизирани здравните планове?
Законът за достъпни грижи вече донесе определена степен на стандартизация на индивидуалния здравноосигурителен пазар с въвеждането на класификации на ниво метал за здравни планове. Всички индивидуални здравноосигурителни планове с влязъл в сила януари 2014 г. или по-късно - включително планове, продавани извън борсите - трябва да се вписват или в класификация на ниво метал, или в катастрофален план (планове за малки групи също трябва да се вписват в една от класификациите на ниво метал ).
Тъй като всички нови индивидуални / семейни здравни планове са или бронзови, сребърни, златни, платинени или катастрофални, за потребителите е по-лесно да сравняват ябълките с ябълките, отколкото преди 2014 г. Но класификациите на ниво метал са определени въз основа на актюерската стойност (AV) на плана. И това не е мярка, която обикновено означава много за отделните потребители. Бронзовите планове имат AV от 60% (всъщност това е диапазон, от 56% до 65%; има обхват -4 / + 5 de minimus, който се отнася за бронзовите планове; всички останали метални нива имат обхват de / min min -4 / + 2 ), сребърните планове имат AV приблизително 70%, златните планове имат AV приблизително 80%, а платиновите планове имат AV приблизително 90%.
Така че може да се очаква сребърен план да плаща около 70% от общите разходи за здравеопазване за цяла стандартна популация. Но това включва хора, които имат много малко разходи за здравеопазване, заедно с хора, които може да се нуждаят от грижи на стойност милион долара през годината.
Човекът с много малко разходи за здравеопазване може да плати за по-голямата част или изцяло от собствените си грижи през годината, в зависимост от структурата на плана си (т.е. ако има франшиза от 3000 щатски долара и използва само здравни грижи на стойност 1000 долара, за които се приспада самоучастието, тя ' г сама ще плати пълните разходи). От друга страна, човек, чиито разходи за здравеопазване достигат милион долара през годината, ще плати само малка част от собствените си разходи, тъй като здравният й план ще плати 100% от разходите си, след като достигне максимума от джоба си нейния план.
Въпреки че плановете в рамките на едно и също ниво на метал имат приблизително една и съща AV, спецификата на покритието може да варира значително от един план до друг. Например често се срещат сребърни планове с франшизи, които варират от 2000 до 7000 долара. Някои имат доплащане за посещения в офиса, докато други нямат. Някои имат най-високата разрешена експозиция извън джоба, докато други имат по-ниски капачки извън джоба. Накратко, има много различни начини, по които планът може да постигне AV в един от диапазоните, определени за планове на ниво метал.
Така че, въпреки че потребителите, които ограничат търсенето си до едно ниво на метал, ще сравняват планове, които предлагат сходна обща стойност, те все пак могат да открият, че процесът на сравнение на плана може да бъде поразителен, особено в държави, които имат многобройни здравноосигурителни превозвачи, участващи в борсата.
В държавите, които ги използват, стандартизираните планови проекти представляват усилие да направят процеса на сравнение на плановете по-интуитивен и да намалят разпространението на дискриминационни планови планове.
Държави, които имат стандартизирани планове
Няколко държави изискват или насърчават застрахователите да предлагат стандартизирани планове в своите борси. HealthCare.gov вече не предлага опция за диференцирано показване на всякакъв вид стандартизиран план, но ако дадена държава управлява своя собствена борса (т.е. не използва HealthCare.gov), борсата може да подчертае стандартизирани планове, когато потребителите пазаруват за покритие .
Дизайнът на плана се различава в различните щати, но общият фокус е върху запазването на самоучастията, доплащанията, съзастраховането и общите общи разходи за всички стандартизирани планове на дадено ниво на покритие. Така например, всички стандартизирани сребърни планове в борсата на Орегон имат индивидуални приспадания от $ 3 650 през 2021 г. и доплащания за посещение на кабинета за първична помощ от $ 40 (в момента Орегон използва HealthCare.gov, въпреки че държавата обмисля възможен преминаване към собствена платформа за обмен в бъдещето. Ако и когато това се случи, борсата на Орегон ще може да подчертае стандартизираните планове по отношение на начина, по който те се представят на потребителите.)
Много от стандартизираните планове покриват извънболничната помощ с доплащане, вместо да я прилагат към самоучастието. Повечето държави със стандартизирани планове също така позволяват на превозвачите да предлагат и нестандартизирани планове:
- В Калифорния обменътсамо позволява на превозвачите да предлагат стандартизирани планове. Покритата Калифорния - държавната борса - не позволява да се продават нестандартизирани планове и до голяма степен подкрепяше въвеждането на стандартизирани планове в щатите, които използват Healthcare.gov, вместо да управляват собствени борси.
- Ню Йорк изисква здравните застрахователи да предлагат поне един стандартизиран план на всяко метално ниво, въпреки че застрахователите също имат право да предлагат до три нестандартизирани плана. Повече от две трети от хората, записали се през щата Ню Йорк през 2019 г., избраха стандартизирани планове.
- Масачузетс въведе стандартизирани индивидуални планове за здравно осигуряване през 2010 г. и те продължават да бъдат достъпни чрез държавната борса, Massachusetts Health Connector. Но превозвачите, продаващи планове в борсата в Масачузетс, също имат възможност да предлагат нестандартизирани планове.
- В окръг Колумбия борсата - DC Health Link - въведе стандартизирани планове през 2016 г., но превозвачите имат доста гъвкавост да предлагат и нестандартизирани планове. Борсата изисква само превозвачът да предложи един стандартизиран план на всяко метално ниво, за който превозвачът предлага планове, въпреки че два стандартизирани плана трябва да се предлагат на бронзово ниво - един, който отговаря на изискванията на HSA, и един, който не е.
- Борсата на Кънектикът - Access Health CT - изисква превозвачите да предлагат поне един стандартизиран план за злато, поне един стандартизиран план за сребро (който трябва да бъде най-евтиният план за сребро, предлаган от превозвача) и поне два стандартизирани плана за бронз, единият от които трябва да е съвместим с HSA. Превозвачите нямат право да прилагат изискванията на вратарите за своите стандартизирани планове; на записалите се трябва да бъде позволено да посещават специалисти без направление от лекар за първична медицинска помощ. Стандартизираните планове трябва да включват вградено детско стоматологично покритие. Докато превозвачите отговарят на изискванията на стандартизирания план, те също могат да предложат до два нестандартизирани платинени плана и до три нестандартизирани плана във всяка от бронзовите и златните категории.
- Първоначално Орегон имаше изцяло държавна борса, но сега използва Healthcare.gov като своя платформа за записване, въпреки че те обмислят да се върнат към собствената си платформа за записване. Държавата създаде стандартизирани планове в категориите бронз, сребро и злато, но застрахователите, предлагащи покритие в борсата, могат да предложат и до два нестандартизирани плана и два "иновативни" планове за всяко ниво на покритие.
- Държавната борса на Върмонт, Vermont Health Connect, има стандартизирани планове за бронз, сребро, злато и платина, плюс допълнителни стандартизирани планове на ниво бронз и сребро, които са съвместими с HSA. Двата превозвача в щатската борса предлагат и не -стандартизирани опции за план.
- Държавната борса на Вашингтон, Washington HealthPlanFinder, дебютира стандартизирани планове през 2021 г. Застрахователите са длъжни да предложат поне един сребърен стандартизиран план и поне един златен стандартизиран план (и бронзов стандартизиран план, ако предлагат планове на ниво бронз). Но превозвачите могат да предложат и други планове.
Въпреки че някои критици твърдят, че стандартизираните планове задушават иновациите на здравноосигурителния пазар, заслужава да се отбележи, че почти всички държавни борси, които вече имат задължителни стандартизирани планове, също позволяват на превозвачите да продават нестандартизирани планове.
Как се различават стандартизираните планове?
Въпреки че стандартизираните планове улесняват сравненията между ябълки и ябълки, все пак трябва да обърнете внимание на подробностите за плана. Плановете могат да се различават един от друг в области, които не са специално разгледани от насоките за стандартизация на плана. Мрежите и формулярите на доставчици (обхванати списъци с лекарства) също ще се различават значително от един план до друг.
Така например, ако сте в държава със стандартизирани планове и сравнявате три стандартизирани сребърни планове, които всички имат еднакви разходи за лекарства, отпускани с рецепта, ще трябва да разгледате формулировките за всяка компания за да определите дали те покриват конкретно лекарство, от което се нуждаете, и ако да, кой ред на рецепта се прилага.
