Какво е минимално съществено покритие и защо е важно?

Може да сте чували термина минимално необходимо покритие и може да знаете, че произтича от Закона за достъпни грижи (ACA). Но ако сте като повечето хора, може би се чудите как се различава от другите често срещани термини, като „покритие, съвместимо с ACA“ и „минимална стойност“. Така че нека да разгледаме какво означава да имате минимално необходимо покритие и защо е важно.

Какво означава "минимално съществено покритие"?

Минималното основно покритие се дефинира като покритие, което се счита за приемливо за изпълнение на разпоредбата на ACA за индивидуална споделена отговорност - известен още като индивидуалния мандат. С други думи, стига да сте имали минимално основно покритие от 2014 до 2018 г., не сте били обект на индивидуално наказателно наказание на ACA Дори ако не сте имали минимално основно покритие, не сте били обект на наказанието, ако сте се квалифицирали за освобождаване, но това не е същото като да имате минимално основно покритие (например, хората с обхват на здравното осигуряване са освободени от индивидуалния мандат, но плановете на министерството за споделяне на здравеопазването не са минимално основно покритие) .

Все още има индивидуален мандат през 2019 г. и след това, но вече няма наказание за неспазване, освен ако не живеете в окръг Колумбия, Ню Джърси, Масачузетс, Калифорния или Роуд Айлънд. Концепцията за минималното съществено покритие все още е важно, тъй като има няколко обстоятелства, при които дадено лице трябва да е имало минимално основно покритие преди дадено квалифициращо събитие, за да има специален период на записване, задействан от квалифициращото събитие.

И е важно да се разбере, че не е задължително покритието да е съвместимо с ACA, за да се счита за минимално необходимо покритие.

Какво се счита за минимално съществено покритие?

Съществуват разнообразни планове, които се считат за минимално необходимо покритие и по този начин отговарят на индивидуалния мандат на ACA. Ако сте имали един от следните видове застраховки от 2014 до 2018 г., вие сте били считани за покрити и не сте били обект на данъчно наказание за това, че сте незастраховани. И ако имате едно от тях преди някое от квалифициращите събития, които изискват предварително покритие, ще отговаряте на условията за специален период на записване:

• Покритие, предоставено от работодател, включително покритие на COBRA и здравни планове за пенсионери
• Покритие, което сте получили чрез борсата ACA във вашата държава
• Покритие по ACA Basic Health Program (само Минесота и Ню Йорк имат такива планове)
• ACA-съвместимо покритие, което сте получили извън борсата (директно от застрахователя, или чрез агент или брокер)
• Grandmothered здравни планове (плановете влязоха в сила след подписването на ACA през март 2010 г., но преди по-голямата част от разпоредбите на ACA да влязат в сила през 2014 г.). Тези планове не са напълно в съответствие с ACA, но им е позволено да останат в сила в много щати. Застрахователните компании не са длъжни да продължават да подновяват плановете на бабурите и могат да изберат да ги прекратят и да осигурят на застрахованите опция за преминаване към ACA-съвместимо покритие.
• Предоставени здравни планове (плановете вече бяха в сила, когато ACA беше подписан през март 2010 г. и оттогава не бяха значително променени). Тези планове не са напълно в съответствие с ACA, но им е позволено да останат на място за неопределено време във всяка държава. Застрахователите обаче имат възможност да ги прекратят, така че никога няма гаранция, че тези планове ще продължат да бъдат налични с течение на времето.
• Студентско здравно осигуряване, което е съвместимо с ACA, или самоосигуряващо се здравно осигуряване на студентите, което е одобрено като минимално необходимо покритие. Всички здравни планове за ученици трябва да бъдат съвместими с ACAако са предоставени на ученици от училище от застрахователна компания. Ако училището се самоосигурява от здравния си план за ученици, покритието не трябва да бъде съвместимо с ACA, но тези училища могат да изберат да направят плановете си съвместими с ACA и да го сертифицират като минимално необходимо покритие.
• Medicare част A или Medicare Advantage (можете също да имате Medicare част B, Medicare част D или план Medigap, но това не са частите, които се считат за минимално необходимо покритие)
• Покритие на детска здравноосигурителна програма (CHIP)
• Повечето покрития на Medicaid. Някои видове покритие с Medicaid технически не се считат за минимално необходимо покритие, включително Medicaid за бременност, Medicaid с медицинска нужда и CHIP неродено дете. Но съгласно новите федерални правила, издадени през 2019 г., тези видове покритие отговарят на изискването за предварително покритие в случай на квалифициращо събитие, което изисква лицето да е имало покритие преди квалификационното събитие, за да отговаря на условията за специален период на записване. U
• TRICARE (военно) покритие, неприсвоено финансиране на програма за здравни помощи и изчерпателно покритие на администрацията на ветераните (VA)
• Медицинска помощ за бежанци
• Повечето държавни покрития с високорисков пул (в държави, които все още работят с високорискови пулове)

Някои видове минимално необходимо покритие са в съответствие с ACA, включително плановете, спонсорирани от работодателя, в сила от началото на 2014 г. (въпреки че правилата на ACA са различни за планове за големи и малки групи), както и индивидуални пазарни планове, влезли в сила през януари 2014 г. или по-късно.

Но други видове минимално съществено покритие не са в съответствие с ACA или не са били силно регулирани от ACA. Това включва планове за бабули и баби, високорискови пулове и Medicare и Medicaid (има някои разпоредби на ACA, които се прилагат за някои от тези видове покритие, но не и до степента, в която индивидуалните планове и плановете за малки групи са регулирани).

Така че фактът, че вашият план не отговаря на указанията за спазване на изискванията на ACA или предшества датата на ACA, не означава непременно, че не е минимално необходимо покритие. Ако се съмнявате, консултирайте се с вашия администратор на плана, за да разберете със сигурност.

Какво не се брои като минимално съществено покритие?

По принцип покритието, което не е изчерпателно, не се счита за минимално необходимо покритие. Така че плановете, които са предназначени да допълнят друго покритие или да предоставят само ограничени ползи, не се считат за минимално необходимо покритие.

Ако разчитате на един от тези планове като ваше единствено покритие, няма да отговаряте на условията за специален период за записване, ако изпитате квалифициращо събитие, което изисква предварително покритие (повечето от тях го правят). И най-вероятно ще бъдете обект на споделената отговорност, ако живеете в DC, Масачузетс, Ню Джърси, Калифорния, Върмонт или Род Айлънд.

Примери за планове, които не са минимално необходимо покритие, включват:

• Всичко, което се счита за „изключена полза“ съгласно ACA, което означава, че не се регулира от закона за здравната реформа. Това включва самостоятелно стоматологично и зрително покритие, планове с фиксирано обезщетение, добавки за злополуки, планове за критични заболявания, покритие на работниците и др. Като цяло изключените обезщетения никога не са били предназначени да служат като единствен източник на покритие на човек - те са трябва да допълва "истински" план за здравно осигуряване.
• Краткосрочни планове за здравно осигуряване, включително краткосрочното покритие, което се предлага на наскоро завърналите се доброволци от Корпуса на мира. Въпреки че краткосрочните здравни планове вече могат да продължат до три години (включително подновяванията) в много държави, прекратяването на краткосрочен план не предизвиква специален период на записване за загуба на покритие. Така че човек, който губи краткосрочно покритие, няма да може да се запише в ACA-съвместимо покритие до следващия годишен отворен период за записване.
• Някои планове за Medicaid с ограничена полза (обхватът е ограничен само до планиране на семейството, или само грижи, свързани с бременност, или само спешна помощ и др.). Както бе отбелязано по-горе, HHS промени правилата, за да позволи на тези планове да се броят като " предварително покритие "в ситуации, когато дадено лице претърпи квалификационно събитие, което изисква предварително покритие, за да се задейства специален период на записване. Но разграничението все още е важно, тъй като лице, отговарящо на условията само за покритие, което не е от MEC Medicaid, има право и на субсидии за премия, за да компенсира разходите за частен план, закупен в борсата (ако доходите им го правят), докато лице, което отговаря минимално съществено покритие Medicaid няма да отговаря на условията за каквито и да било субсидии в обмена.
• Покритие на AmeriCorps (но членовете на AmeriCorps се квалифицират за специален период на записване - както в началото, така и в края на услугата си - през който могат да се запишат в ACA-съвместим план в борсата на тяхната държава)

Минималната стойност означава ли същото като минималното съществено покритие?

Минималната стойност и минималното съществено покритие са и двата термина, въведени с ACA. И макар да звучат подобно, те имат различни значения.

Както е описано по-горе, минималното основно покритие е покритие, което отговаря на индивидуалния мандат на ACA, и покритие, което отговаря на предходните изисквания за покритие, когато квалифициращо събитие изисква предварително покритие, за да се задейства специален период за записване.

Минималната стойност обаче е свързана с мандата на работодателя по закона и с допустимостта за субсидии за премия в борсата, когато човек има достъп до план, предлаган от работодател от всякакъв размер.

Съгласно ACA, работодателите с 50 или повече еквивалентни служители на пълен работен ден трябва да предлагат здравна застраховка на своите служители на пълен работен ден (30+ часа седмично). За да се съобразят с мандата на работодателя и да се избегнат потенциални данъчни санкции, има две основни правила, които се прилагат по отношение на самото покритие:

• Премиите трябва да бъдат достъпни, което означава, че това струва на служителя не повече от 9,78% от доходите на домакинствата през 2020 г., само за покритието на служителя. (Този праг ще се увеличи до 9,83% от дохода на домакинството през 2021 г.) разходите за добавяне на членове на семейството към плана не се вземат предвид, когато се определя достъпността.
• Покритието трябва да осигуриминимална стойност, което означава, че ще покрие поне 60% от медицинските разходи за средно население и ще осигури „значително“ покритие за стационарни и лекарски услуги.

Въпреки че от малки работодатели (по-малко от 50 еквивалентни служители на пълен работен ден) не се изисква да предлагат покритие, много от тях го правят.И независимо от размера на работодателя, ако на служител се предложи покритие, което се счита за достъпно (не повече от 9,78% от дохода на домакинството през 2020 г. - 9,83% през 2021 г. - само за покритието на служителя) и което осигурява минимална стойност, служителят не отговаря на условията за премиални субсидии за компенсиране на разходите за индивидуален пазарен план в борсата. Членовете на семейството на служителя също не отговарят на условията за субсидии, ако приемем, че им е позволено да се запишат в спонсорирания от работодателя план - независимо колко струва да се получи семейно покритие по плана на работодателя. Така че, ако служителят и / или семейството им искат да откажат предложението на работодателя за покритие и да получат собствен частно закупен план, те ще трябва да платят пълна цена, стига предложението на работодателя за покритие да се счита за достъпно и да осигурява минимална стойност.

Големите работодатели обикновено предлагат планове, които осигуряват минимална стойност, както защото спонсорираните от работодателя планове са склонни да бъдат доста стабилни, така и защото работодателите искат да избегнат наказанието на работодателя. Покритието, спонсорирано от работодателя, също се счита за минимално съществено покритие, но е ясно, че двата термина имат различно значение.

Минимално съществено покритие спрямо съществени ползи за здравето

„Основни ползи за здравето“ е друг термин, създаден от ACA, който често се свързва с концепцията за минимално необходимо покритие (и минимална стойност). Основните ползи за здравето се отнасят до набор от десет категории покритие, които трябва да бъдат включени във всички индивидуални и малки здравни планове с влязли в сила дати от януари 2014 г. или по-късно.

Всички индивидуални и малки групи здравни планове с влизане в сила на 2014 г. или по-късно се считат за минимално необходимо покритие. А плановете за малки групи също са в съответствие с изискванията за минимална стойност. Но както беше отбелязано по-горе, обхватът на плановете, които се считат за минимално съществено покритие и които осигуряват минимална стойност, далеч надхвърля съвместимите с ACA индивидуални и малки групи планове.

Така че плановете, които се изискват за включване на покритие за основни ползи за здравето, също се считат за минимално необходимо покритие (а плановете за малки групи също предоставят минимална стойност). Но има много планове, които се считат за минимално необходимо покритие, които не трябва да покриват основните ползи за здравето. И здравните планове за големи групи не са задължени да покриват съществените ползи за здравето (въпреки че повечето от тях го правят), но са длъжни да спазват изискванията за минимална стойност.