Разлики между приспадане и съзастраховане

Много здравни планове изискват както самоучастие, така и съзастраховане. Разбирането на разликата между приспадането и съзастраховането е важна част от това да знаете какво ще дължите, когато използвате здравната си застраховка.

Приспадането и съзастраховането са видове споделяне на разходите за здравно осигуряване; вие плащате част от разходите за вашето здравеопазване, а вашият здравен план плаща част от разходите за вашата грижа. Те се различават по начина, по който работят, колко трябва да платите и кога трябва да го платите.

Какво е приспадане?

Самоучастието е фиксирана сума, която плащате всяка година, преди здравното ви осигуряване да започне изцяло (в случая на Medicare част А - за болнична помощ - самоучастието се отнася за „периоди на обезщетения“, а не за годината). След като платите приспадането си, вашият здравен план започва да взема своя дял от вашите сметки за здравеопазване. Ето как работи.

Имате приспадане от $ 2000. Получавате грип през януари и посетете Вашия лекар.Сметката на лекаря е $ 200, след като бъде коригирана от вашата застрахователна компания, за да съответства на договорената ставка, която имат с вашия лекар. Вие носите отговорност за цялата сметка, тъй като тази година все още не сте платили самоучастието си (за този пример предполагаме, че вашият план няма доплащане за посещения в офиса, а вместо това отчита таксите към вашата франшиза) . След като платите лекарската сметка от 200 долара, остават ви 1800 долара, за да продължите годишната си франшиза.

[Обърнете внимание, че Вашият лекар вероятно е таксувал повече от $ 200. Но тъй като това е договорената ставка, която вашият застраховател има с вашия лекар, трябва да платите само $ 200 и това е всичко, което ще бъде зачетено за вашето приспадане; останалото просто се отписва от лекарския кабинет като част от договора им с вашия застраховател.]

През март падате и си счупвате ръката. Сметката е 3000 долара след прилагане на договорените ставки на вашия застраховател. Плащате $ 1800 от тази сметка, преди да сте изпълнили годишната си франшиза от $ 2000 ($ 200 от лечението на грип, плюс $ 1800 от цената на счупената ръка). Сега вашата здравна застраховка започва и ви помага да платите останалата част от сметката. Все пак ще трябва да платите част от останалата сметка, благодарение на съзастраховането, което е обсъдено по-подробно по-долу.

През април можете да премахнете актьорския състав. Сметката е 500 долара. Тъй като вече сте изпълнили приспадането си за годината, не е нужно да плащате повече за приспадане. Вашата здравна застраховка заплаща пълния си дял от тази сметка, въз основа на какъвто и да е разделен съзастрахователен план (например, разделяне на съзастраховане 80/20 би означавало, че ще платите 20% от сметката и вашият застраховател ще плати 80%, ако приемете, че все още не сте изпълнили максимума от вашия джоб).

При повечето планове ще продължите да трябва да плащате съзастраховане и / или доплащания, след като сте изпълнили приспадането си. Това ще продължи, докато не постигнете максималния си джоб за годината.

Какво е съзастраховане?

Съзастраховането е друг вид споделяне на разходите, при който плащате част от разходите за вашата грижа, а вашата здравна застраховка плаща част от разходите за вашата грижа. Но при съзастраховането плащате процент от сметката, а не определена сума. Ето как работи.

Да приемем, че трябва да платите 30% съзастраховане за лекарства, отпускани по лекарско предписание. Попълвате рецепта за лекарство, което струва 100 щ.д. (след като бъде приложен договор на застрахователя с аптеката). Плащате 30 долара от тази сметка; здравната ви застраховка плаща 70 $.

Тъй като съзастраховането е процент от разходите за вашата грижа, ако грижите ви са наистина скъпи, плащате много. Например, ако имате съзастраховане от 25% за хоспитализация и сметката ви за болница е 40 000 щатски долара, вие бихте могли да дължите 10 000 щатски долара в случай на съзастраховане, ако капачката на вашия здравен план позволява такава висока сума. Но Законът за достъпни грижи реформира нашата застрахователна система от 2014 г., налагайки нови капачки за почти всички планове.

Разходите за съзастраховане от такъв мащаб вече не са разрешени, освен ако нямате здравен план за баба или баба. Всички други планове трябва да ограничат общите разходи за всеки човек (включително самоучастия, доплащания и съзастраховане) за съществени ползи за здравето в мрежата не повече от това, което е индивидуалният максимум за джоба за тази година. Тази сума се индексира всяка година въз основа на инфлацията на медицинските разходи; за 2020 г. това е $ 8150 за едно лице. За 2021 г. това ще бъде $ 8 550. Но това включва цялото споделяне на разходите за основни здравни ползи от доставчиците в мрежата, включително вашите франшизи и доплащания - така че $ 10 000 в съзастраховане за болнична сметка за $ 40 000 вече не е разрешено при планове, които не са внуци или баби. С течение на времето обаче допустимите лимити извън джоба могат да достигнат това ниво отново, ако правилата не бъдат модифицирани от законодателите (за перспектива лимитът извън джоба през 2014 г. е 6 350 $, така че се увеличава с близо 35% от 2014 до 2021).

Приспадане срещу съзастраховане - по какво се различават?

Приспадането приключва, но съзастраховането продължава и продължава (докато не достигнете максимума си извън джоба).

След като сте изпълнили приспадането си за годината, не дължите повече приспадащи се плащания до следващата година (или, в случай на Medicare част А, до следващия период на обезщетение). Все още може да се наложи да плащате други видове споделяне на разходи, като доплащане или съзастраховане, но приспадането ви се прави за годината.

Ще продължите да дължите съзастраховане всеки път, когато получавате здравни услуги. Единственото време, в което съзастраховането спира, е когато достигнете максималния брой на джоба на вашата здравна застраховка. Това е необичайно и се случва само когато имате много високи разходи за здравеопазване.

Самоучастието е фиксирано, но съзастраховането е променливо.

Вашето приспадане е фиксирана сума, но вашето съзастраховане е променлива сума. Ако имате приспадане от $ 1000, това все още е $ 1000, независимо колко голяма е сметката. Знаете, когато се запишете в здравен план колко точно ще бъде вашето приспадане.

Въпреки че ще знаете какво е вашето съзастрахованепроцентна ставкае, когато се запишете в здравен план, няма да знаете колко пари всъщност дължите за дадена услуга, докато не получите тази услуга и сметката. Тъй като вашето съзастраховане е променлива сума - процент от сметката - колкото по-висока е сметката, толкова повече плащате в съзастраховане. Това прави съзастраховането по-рисковано за вас, тъй като е по-трудно да се финансира. Например, ако имате сметка за операция от 20 000 долара, вашите 30% съзастраховане ще бъдат огромните 6 000 долара. Но отново, стига планът ви да не е баща или баба, вашиятобща суматаксите извън джоба не могат да надвишават $ 8 150 през 2020 г., стига да останете в мрежата и да следвате правилата на застрахователя си за неща като препоръки и предварително разрешение.

Как са приспадани приспадането срещу съзастраховането?

Както самоучастията, така и съзастраховането са начин да се гарантира, че плащате част от разходите за вашето здравеопазване. Приспадането и съзастраховането намаляват сумата, която вашият здравен план плаща за вашата грижа, като ви кара да вземете част от раздела. Това е от полза за вашия здравен план, защото те плащат по-малко, но и защото е по-малко вероятно да получите ненужни здравни услуги, ако трябва да платите част от собствените си пари за сметката.

Плащате въз основа на намалената ставка, а не на таксуваната ставка.

Повечето здравни планове договарят отстъпки от лекарите и други доставчици на здравни услуги в тяхната мрежа доставчици. Както приспадането ви, така и вашето съзастраховане се изчисляват на намаления процент, а не на обичайния процент.

Да приемем например, че обичайната тарифа за ЯМР сканиране е $ 500. Вашият здравен план договаря отстъпка от $ 350. Когато получите ЯМР, ако все още не сте изпълнили приспадането си, плащате $ 350 за ЯМР. Тези $ 350 се кредитират за вашата годишна франшиза. Ако вече сте изпълнили приспадането си, но дължите съзастраховане от 20%, дължите 70 $ (това е 20% от отстъпката от 350 $). Останалите 150 долара се отписват от доставчика на ЯМР и не фигурират в сумата, която дължите, или в сумата, която все още ви остава, за да платите към максималния си джобен.

Ето защо е важно да изчакате да платите медицинските си сметки, докато те бъдат изпратени на вашия застраховател за обработка (доплащанията са различни; обикновено плащате тези по време на услугата, тъй като това е определена сума, която определено ще отидете да дължите, независимо колко са отписани от вашия застраховател по време на процеса на фактуриране). Вашият застраховател ще обработи сметката и ще определи колко трябва да бъде отписана, колко трябва да бъде платена от вас (към вашата франшиза или като вашата част от съзастраховането) и колко - ако има такава - трябва да бъде платена от застрахователя. Тази информация ще бъде изпратена както до вас, така и до медицинския доставчик и след това трябва да получите сметка от медицинския доставчик въз основа на изчисленията на застрахователя.