ЩЕ ПЛАЩА ЛИ ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ ЗА ЕЛЕКТИВНА ХИРУРГИЯ?

Защо проблемът с елективната хирургия покрива хората

Хората смятат, че здравната застраховка няма да плати за избираема операция, защото бъркат термина „избираем“ с термина „не е медицински необходим“. Те не са едно и също нещо.

Избирателната хирургия е хирургическа процедура, която можете да изберете (избирам) да има или да избере да няма. Някои планови операции са медицински необходими; някои не са.

Всеки здравен план, включително Medicare и Medicaid, ще има малко по-различно определение за медицински необходими. Като цяло обаче медицинско необходима хирургична процедура:

Лекува или диагностицира заболяване, нараняване, деформация, заболяване или значителни симптоми като силна болка.

Може да се наложи тялото ви да функционира по начина, по който трябва да функционира, или възможно най-близо до това.

Както видяхме по време на пандемията на COVID-19, избираемите операции могат да бъдат отложени. Това е, което разграничава избираемата процедура от спешната процедура. И двете може да са медицински необходими и покрити от здравна застраховка, но отлагането или избягването на избираема процедура обикновено е опция - понякога защото вие или вашият лекар смятате, че това е най-добрият избор, или понякога, защото пандемията принуждава болниците и хирургичните центрове да отложат избираемите процедури с цел опазване на общественото здраве.

Примери за елективна хирургия и медицинско необходима хирургия

Избираеми и медицински необходими: Имате тежък артрит на коляното. Опитали сте лечения като ставни инжекции, нестероидни противовъзпалителни лекарства и дори сте отслабнали. Имате затруднения да се качвате и спускате по стълбите на предната веранда. Вашият ортопедичен хирург казва, че се нуждаете от подмяна на коляното. Планирате операцията за следващия септември, защото внуците ви идват на гости през лятото и не искате да се възстановявате по време на посещението им.
Хирургичната намеса е медицинско необходима, тъй като ви е необходима, за да позволи на коляното ви да функционира възможно най-близо до начина, по който трябва да функционира. Операцията е избираема, защото можете да изберете да я отложите до септември, да изберете да я направите следващата седмица или изберете да се откажете напълно и просто да се подвизавате и да ви боли. Повечето здравни планове ще обхващат тази операция.
Неизбираеми и медицински необходими: Вие сте простреляни във врата при ловна катастрофа. Загубвате голямо количество кръв и имате проблеми с поддържането на дихателните пътища. Откарани сте с хеликоптер до травматологичния център, където бързо сте откарани на операция.
Тази спешна операция не е избираема. Ако бяхте избрали да се откажете от операцията, щяхте да умрете - бързо. Операцията не би могла да бъде отложена. Всъщност имахте късмета дори да сте стигнали жив до операционната. Операцията беше медицинско необходима за контролиране на кървенето, защита на дихателните пътища и възстановяване на щетите, причинени от огнестрелната рана.
Избираем, но не е медицински необходим: Виждате признаци на стареене и не се чувствате добре от начина, по който изглеждате. Опитали сте ботокс и дермални филъри, но усещате, че може да изглеждате по-добре. Пластичният хирург предполага, че пълният лифтинг на лицето е единствената процедура, която може да доведе до желания ефект. Планирате го за следващия месец.
Лифтингът на лицето не е медицински необходим, тъй като лицето ви функционира добре. Можете да затворите и отворите клепачите си правилно, да вкарате храна в устата си и да я държите там, и да дишате добре. Лифтингът на лицето е избираем, защото можете да изберете да го имате или да не го използвате. И повечето здравни планове биха отрекли тази операция, тъй като това не е медицинско необходимо. Вероятно ще трябва да платите сами.

Повечето здравни планове ще обхващат елективна хирургическа намеса, която е медицинско необходима, стига да спазвате правилата за медицинско управление на здравния план. Ако вашият здравен план изисква предварително разрешение, вземете го. Ако вашият здравен план изисква да използвате доставчик в мрежата и / или да получите препоръка от вашия лекар за първична медицинска помощ, направете го. Ако вашият здравен план не е съгласен, че вашата операция е медицинско необходима, е малко вероятно да платите за нея.

Дори когато здравният план обхваща избираема операция, той рядко плаща 100% от разходите. Една избираема хирургическа процедура ще бъде предмет на договореностите за споделяне на разходите в здравния план, така че може да се наложи да платите самоучастие или съзастраховане. Но докато процедурата е покрита и използвате доставчици на медицински услуги в мрежата на вашия план, вашите такси за джобни ще бъдат ограничени до каквато сума вашият здравен план е определил като своя годишен лимит извън джоба (имайте предвид, че ако вашият таксите са направени в края на една година и началото на следващата година - с операция в края на декември и последваща терапия например през януари - вашите такси от джоба ще започнат да се натрупват отново през януари , ако приемем, че годината на плана ви следва календарната година. Оригиналът на Medicare обаче е различен, тъй като разходите са налични, които се основават на периоди на обезщетения вместо календарната година).

Здравните планове понякога обхващат избираеми операции, които не са медицински необходими

Понякога здравният план може да обхваща избирателна операция, въпреки че това не е технически необходимо от медицинска гледна точка. Например дългогодишният федерален закон изисква повечето частни здравноосигурителни планове да обхващат реконструкция на гърдата или операция по имплантиране на гърди след мастектомия за рак на гърдата. за жените (лигатура на тръбите), както се изисква съгласно условията на наредбите, разработени за прилагане на Закона за достъпни грижи. Някои здравни планове обхващат вазектомии, въпреки че не са задължени съгласно федералните правила (някои държави изискват регламентирани планове за обхващане на вазектомии).

Понякога може да помислите, че процедурата е медицинско необходима, но рецензентът на медицинската необходимост на вашата здравна каса не е съгласен. В тези случаи имате право да обжалвате това решение (съгласно ACA, неприсъстващите планове трябва да имат както вътрешен, така и външен процес на обжалване, достъпен за членовете).