Какво е здравно осигуряване извън борсата?

Здравната застраховка „извън борсата“ се отнася до здравна застраховка, която не е закупена чрез здравноосигурителната борса на вашата държава. Всяка държава има официален обмен, създаден съгласно Закона за достъпни грижи. Повечето от тях се управляват от федералното правителство (съвместно от щатското и федералното правителство) и използват платформата за записване HealthCare.gov.

Въпреки това, 12 държави плюс Дистрикт Колумбия поддържат свои собствени борси за здравно осигуряване и имат уебсайтове за записване, които не са Healthcare.gov.Ако закупите здравната си застраховка чрез здравноосигурителната борса във вашата държава (самостоятелно или с помощта на брокер или съветник по записване), се счита за план „на борсата“. Ако го купите директно от застрахователната компания (самостоятелно или с помощта на брокер), той е извън борсата. Въпреки че, както е описано по-долу, някои уеб брокери могат да записват клиенти в планове за обмен, използвайки собствени уебсайтове, чрез правителствения процес на директно записване.

Заден план

Разликата между здравната застраховка на борсата и извън нея може понякога да обърка. Първо, важно е да се разбере, че във всяка държава има само една официална борса (известна също като пазар). Можете да намерите борсата на вашата държава, като изберете вашата държава на Healthcare.gov.

Може да попаднете на частни борси или други субекти, които се наричат ​​здравноосигурителна борса или пазар, но ако те не са официалната борса във вашата държава, планът ще се счита за план извън борсата.

Важно е също така да се разбере, че онлайн брокерите могат да използват директния път за записване на HealthCare.gov, за да помогнат на своите клиенти да се запишат в обменна здравна застраховка чрез уебсайта на брокера. Ако се съмнявате, задайте много въпроси, но е възможно да се запишете в план за здравно осигуряване на борса чрез уебсайт на трета страна.

Ако купувате индивидуална / семейна основна медицинска застрахователна полица, тя ще бъде изцяло в съответствие с ACA, независимо дали е план за борса или извън борсата. Същото важи и за плановете за здравно осигуряване на малки групи.

Индивидуално / семейно здравно осигуряване

Ако купувате здравната си застраховка сами, пазарувате на индивидуалния пазар. Това понякога се нарича индивидуален / семеен пазар, тъй като полиците могат да обхващат едно лице или множество членове на семейство.

Докато планът, който купувате, е индивидуален основен медицински план, той трябва да е изцяло в съответствие със Закона за достъпни грижи, независимо дали го купувате на борса или извън борсата. Плановете за преодоляване и бабули се считат технически за планове извън обмена, тъй като те са индивидуално основно медицинско покритие и не се предлагат на борсата. Те обаче вече не могат да бъдат закупени, тъй като това са планове, които вече са били в сила от 2010 или 2013 г.

Обърнете внимание, че краткосрочното здравно осигуряване не се счита за индивидуално основно медицинско покритие, въпреки че е регламентирано като основно медицинско покритие в някои държави. Но краткосрочното здравно осигуряване е технически план за здравно осигуряване „извън борсата“, тъй като се продава извън борсата. Краткосрочните планове не се регулират от ACA, така че те не трябва да се съобразяват с някое от неговите правила (въпреки че трябва да се съобразяват с различни държавни правила, а краткосрочните планове не са налични във всички щати).

Ако пазарувате за нов план или имате план, закупен от 2014 г., има няколко основни параметъра ACA, които се прилагат за всички индивидуални пазарни здравни застраховки, както на борсата, така и извън нея:

• те трябва да покрият основните ползи за здравето на ACA без никакви годишни или доживотни ограничения в долара за сумата, която ще плати планът
• те не могат да имат максимуми извън джоба (за покрити грижи в мрежата), надвишаващи лимитите, определени всяка година от федералното правителство (за 2020 г. лимитът извън джоба не може да бъде повече от 8 150 долара за един човек и 16 300 долара за семейство - за 2021 г. предложената граница е 8 550 долара за самотен човек и 17 100 долара за семейство, въпреки че това все още не е финализирано)
• те не могат да използват медицинско поемане, което означава, че съществуващите условия трябва да бъдат покрити веднага щом планът влезе в сила, а медицинската история на дадено лице не може да се използва за определяне на неговата допустимост за покритие или техните премии
• по-възрастните кандидати не могат да бъдат таксувани повече от три пъти повече от 21-годишно дете
• всички индивидуални / семейни здравни планове, които даден застраховател продава, трябва да се обединят в един и същ рисков фонд - ако застрахователят продава планове както на борса, така и извън борса, всички регистрирани се обединяват заедно, когато застрахователят определя колко премиите трябва да бъдат; ако един и същ план се продава както на борса, така и извън него, той трябва да бъде продаден за една и съща премия.

Има обаче едно предупреждение и то е свързано с това как застрахователите и държавните регулатори са се справили с факта, че администрацията на Тръмп е избрала в края на 2017 г. да спре да възстановява разходите на застрахователите за разходите за намаляване на споделянето на разходите. В обобщение, хората, които не отговарят на условията за субсидии за премия, могат да открият, че ако искат да закупят план на ниво сребро, могат да получат подобен или идентичен план извън борсата за по-малко пари, отколкото би трябвало да платят на борсата .

Субсидиите на ACA са достъпни само на борсата

Има една явна разлика между борсовите и извънборсовите планове: субсидиите. Субсидиите за премия (данъчни кредити за премия) и намаленията за споделяне на разходите (субсидии за споделяне на разходите) са налични само ако пазарувате в борсата. Ако закупите план извън борсата, няма начин да поискате субсидиите, нито предварително, нито във вашата данъчна декларация.

Ако имате покритие на борсата и платите пълна цена (т.е. премиите субсидии не се плащат на вашия застраховател от ваше име през цялата година), ще имате шанс да поискате субсидията - което всъщност е само данъчен кредит - върху вашата данъчна декларация. Но отново това е така само ако през годината сте имали покритие на борсата.

Плановете извън борсата обикновено са само разумен вариант за хора, които знаят, че не отговарят на условията за субсидии за премии (или субсидии за споделяне на разходите, въпреки че ограничаването на доходите за субсидии за споделяне на разходи е доста по-ниско).

Преди 2020 г. нямаше начин да преминете от план извън борсата към план за борса, ако доходите ви спаднат в средата на годината и ви накарат да отговаряте на условията за субсидии за премии. Това се промени от 2020 г. с ново правило, което създава специален период на записване за хора с извънборсово покритие, които изпитват намаление на доходите, което ги прави допустими за субсидия. Специалният период на записване им позволява да преминат към включен план за обмен, където те могат да се възползват от допустимостта на субсидията си. (Държавните борси не са длъжни да предлагат тази опция, така че ще искате да проверите дали вашият го прави, ако сте в държава, която управлява собствена обмен.)

Колко хора имат извънборсово покритие?

Декларациите за здравно осигуряване на борсата се проследяват щателно от Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги на САЩ (HHS), както по отношение на броя на хората, които се записват по време на отворено записване всяка година, така и на броя на хората, които са извършили покритие в началото на годината и в средата на годината.

Проследяването на записа извън обмена не е толкова точно. В ранните дни на прилагането на ACA беше изчислено, че записването на борса и извън борсата е приблизително равно. Това обаче се е променило с времето, главно поради рязкото увеличение на премиите на съвместимия с ACA индивидуален пазар през 2016, 2017 и 2018 г. Премиите са били много по-стабилни през 2019 и 2020 г., но все още са значително по-високи, отколкото в 2014 и 2015 и по-ранни години.

На борсата повечето записали се до голяма степен бяха защитени от тези увеличения на ставките, тъй като субсидиите за премии растат, за да вървят в крак с повишаването на лихвените проценти. 87% от записалите се в национален мащаб получават премиум субсидии през 2019 г. Но извън борсата, въпреки че увеличението на курса е също толкова съществено, няма субсидии за премии, които да ги компенсират, така че покритието става все по-непосилно.

Според анализ на Mark Farrah Associates, през 2018 г. е имало общо 15,8 милиона души с индивидуално покритие на пазара и 11,8 милиона от тях са имали покритие на борсата. Това остави само 4 милиона души на извънборсовия пазар, а анализът включваше планове за дедове и краткосрочни планове като индивидуално покритие на пазара извън борсата.

CMS публикува доклад през 2019 г., показващ колко рязко е спаднал записването на индивидуални пазари от 2016 до 2018 г. сред хората, които не получават субсидии за премии. Приблизително 13% от регистрираните на борсата не получават субсидии, но всички записали се извън борсовите планове плащат пълна цена, без налични субсидии. Записването на борсата остава сравнително стабилно, но общият брой на субсидираните записвания - включително записванията извън обмена - е много по-нисък, отколкото в ранните години на прилагане на ACA.

Дума за изключените предимства

Терминът "изключени ползи" се отнася до здравни планове, които не се считат за основно медицинско покритие и следователно са освободени от регламентите на ACA.

Изключените предимства включват продукти като планове за фиксирано обезщетение, планове за критични заболявания (един пример за това е застраховката от рак) и покритие на зъбите и зрението. Повечето от тях са предназначени да допълват основна медицинска политика и изключените ползи не се считат за минимално необходимо покритие.

Краткосрочното здравно осигуряване не се счита за изключение, но също така е освободено от регламентите, тъй като не е индивидуално здравно осигуряване.

За разлика от краткосрочната здравна застраховка, повечето изключени обезщетения не са предназначени да служат като самостоятелно здравно покритие. Въпреки че краткосрочните планове служат като самостоятелно покритие - макар и покритие, което обикновено е доста ограничено - те не са предназначени за дългосрочна употреба.

Изключените предимства обикновено се продават само извън борсата, с изключение на покритие на зъбите и зрението, което често се предлага като опция в борсата. Но когато хората се позовават на покритие извън обмена, те обикновено не говорят за изключени ползи.

Здравно осигуряване на малки групи

Въпреки че по-голямата част от индивидуалните планове за здравно осигуряване на пазара се закупуват на борса, обратното е вярно за здравните планове за малки групи. Ако притежавате малък бизнес и пазарувате за план за малка група, има вероятност да пазарувате извън борсата. И ако работите за малък бизнес, който предлага здравна застраховка, има големи шансове работодателят да е извадил плана извън борсата.

В повечето държави записването на малки групи на борсата (чрез борсата SHOP, което означава „Програма за здравни опции за малкия бизнес“) е много ниско и повечето малки предприятия са избрали да купуват покритието си директно от застрахователни компании.

От 2018 г. управляваната от федерацията борса (HealthCare.gov) спря да улеснява процеса на записване на малки групи и управление на техните сметки.Така че, въпреки че все още има налични планове SHOP в някои области, записванията се извършват директно чрез застрахователни компании в повечето държави (някои от държавните борси все още улесняват записването в малки групи). Но дори когато малките фирми могат да завършат записването си за здравно осигуряване чрез борсите в цялата страна, много малко са го направили.