Предварителното одобрение се случва, когато вашата здравноосигурителна компания се съгласи, че медицинската услуга, която ще имате, е медицинско необходима и се покрива от условията на вашата полица.
Адам Бери / Стрингер / Гети изображенияНо предварителното одобрение, което може да се нарече предварително разрешение, предварително разрешаване или предварително удостоверяване, не означава, че вашият застраховател гарантира, че ще плати за услугата - иск все още трябва да бъде подаден след предоставяне на услугата и искове не са гарантирани да бъдат платени.
Ако вашият застраховател изисква предварително одобрение за определени услуги и вие имате една от тези услуги, без да получите предварително одобрение, вашият застраховател може да откаже иска поради липсата на предварително одобрение - дори ако иначе биха поели разходите.
Това означава, че вие или вашият лекар трябва да се свържете с вашия застраховател, за да получите одобрението мупредшественик до получаване на грижи. Правилата за предварително одобрение варират при различните здравни застрахователи, но като цяло, колкото по-скъпа е услугата, толкова по-вероятно е застрахователят да изисква предварително одобрение. Така че неща като операция или посещения в болница е по-вероятно да се нуждаят от предварително одобрение, отколкото обикновено посещение в офис. Но ако се съмнявате, най-добре е да се свържете с вашата застрахователна компания, преди да получите какъвто и да е вид здравни грижи.
Ако получавате грижи от вътрешен мрежов лекар или заведение, те обикновено ще могат да завършат процеса на предварително одобрение от ваше име. Но ако излизате извън мрежата на плана си (и ако приемете, че планът ви покрива част от разходите за грижи извън мрежата), може да се наложи да организирате процеса на предварително одобрение сами. Във всяка ситуация е най-добре да проверите отново със застрахователния си план, преди да получите грижи, за да сте сигурни, че всичко, свързано с предварителното Ви одобрение, е изпълнено според изискванията, тъй като Вие сте този, който в крайна сметка ще остане при сметката ако дадено искане е отхвърлено въз основа на предварително одобрение, което не е получено.
Известен също като: предварително удостоверяване или предварително разрешение.
Има няколко причини, поради които доставчикът на здравно осигуряване ще изисква предварително одобрение. Те искат да гарантират, че:
1. Услугата или лекарството, които заявявате, са наистина медицински необходими (например лекарствата, които обикновено се използват за лечение на козметични състояния, може да имат тенденция да имат по-високи нива на изисквания за предварително разрешение, като застрахователят трябва да се увери, че лекарството се предписани за лечение на медицинско, а не козметично състояние).
2. Услугата или лекарството следва актуални препоръки за медицинския проблем, с който се сблъсквате, и няма да взаимодейства отрицателно с друго лечение или лекарство, което получавате.
3. Процедурата или лекарството е най-икономичният вариант за лечение, наличен за вашето състояние. Например, лекарството С (евтино) и лекарството Е (скъпо) лекуват вашето състояние. Ако Вашият лекар предписва Drug E, Вашият здравен план може да иска да знае защо Drug C няма да работи също толкова добре. Ако вие и вашият лекар можете да докажете, че Drug E е по-добър вариант, или като цяло, или за вашите специфични обстоятелства, той може да бъде предварително разрешен. Ако няма медицинска причина, поради която Drug E е избран вместо по-евтиния Drug C, вашият здравен план може да откаже да разреши Drug E или може да изиска първо да изпробвате Drug C и да проверите дали работи. Ако не стане, тогава те биха помислили за одобрение на наркотик Е. Този подход, който се опитва с по-евтини лекарства, е известен като стъпкова терапия.
4. Услугата не се дублира. Това е притеснително, когато във вашата грижа участват множество специалисти. Например, Вашият белодробен лекар може да поръча КТ на гръден кош, без да осъзнава, че само преди две седмици сте имали КТ на гръдния кош, поръчана от Вашия лекар по рак. В този случай вашият застраховател няма да разреши предварително второто сканиране, докато не се увери, че вашият белодробен лекар е видял сканирането, което сте направили преди две седмици, и смята, че е необходимо допълнително сканиране.
5. Постоянна или периодична услуга всъщност ви помага. Например, ако сте се подлагали на физическа терапия в продължение на три месеца и искате разрешение за още три месеца, физическата терапия всъщност помага ли? Ако постигате бавен, измерим напредък, допълнителните три месеца може да са предварително разрешени. Ако изобщо не постигате никакъв напредък или ако в действителност PT ви кара да се чувствате по-зле, вашият здравен план може да не разреши по-нататъшни PT сесии, докато не разговаря с Вашия лекар, за да разбере по-добре защо той или тя мисли още три месеца PT ще ви помогне.
Предварително одобрение и защита на потребителите
Предварителното одобрение е важна част от контрола на разходите и се използва от повечето здравни застрахователи, включително публични програми като Medicaid и Medicare. Но съществуват разпоредби, които да гарантират, че здравните планове отговарят своевременно на исканията за предварително одобрение. Съгласно федералните правила (които се прилагат за всички планове, които не са приети), здравните планове трябва да вземат решения за предварително одобрение в рамките на 15 дни за неотложни грижи и в рамките на 72 часа за процедури или услуги, които се считат за спешни.
И много държави имат още по-силна защита на потребителите по отношение на правилата за предварително одобрение на здравните планове. Като пример, Кентъки прие законодателство през 2019 г., което изисква застрахователите да отговорят на исканията за предварително одобрение в рамките на 24 часа за спешни медицински нужди и в рамките на пет дни за неспешни ситуации.
Но Американската медицинска асоциация отдавна отбелязва, че изискванията за предварително одобрение са „обременителни и пречки пред предоставянето на необходимите грижи за пациентите“. През 2018 г. AMA се присъедини към няколко други организации, включително американските планове за здравно осигуряване (AHIP), за да публикува консенсусно изявление относно реформите на системата за предварително разрешение. Но проучване на лекарите, проведено в края на 2018 г., установи, че повечето от разпоредбите в консенсусното изявление все още не са били приложени на широко разпространена основа към този момент.
И според друго по-скорошно изявление на AMA, това продължава да е така в средата на 2020 г. В изявлението на AMA се иска от Конгреса да предприеме действия за подобряване на прозрачността и стандартизацията на предварително разрешение, но законодателството, което AMA спомена, H.R.3107, не излезе извън комисията на законодателната сесия през 2020 г.
Подобряването на предварителния процес на разрешаване продължава да бъде проблем, по който AMA и неговите членове лекари работят, за да се справят. Има опасения, че изискванията за предварително одобрение са тежки за пациентите и лекарите, причиняват смущения в грижите за пациентите и не винаги са категорични (по-голямата част от лекарите съобщават, че е „трудно да се определи“ дали дадено лечение се нуждае от предварително разрешение ).
Но от друга страна, здравните застрахователи трябва да имат механизми, за да поддържат разходите под контрол, а премахването на изискванията за предварително одобрение може потенциално да доведе до изтичащи разходи, особено за услуги като изображения и специални лекарства. Заинтересованите страни работят за намиране на солидна средна позиция, която поставя грижите за пациентите на първо място, но засега предварителното одобрение е до голяма степен част от американската здравноосигурителна система.
.jpg)
