Разбиране на пропастта в покритието на част D на Medicare

Дупката за понички или разликата в покритието отдавна е една от най-противоречивите части на ползата за лекарствата по лекарско предписание Medicare, част D и представлява загриженост за много хора, които са се присъединили към план за лекарства по част D. Добрата новина е, че Законът за достъпни грижи затвори дупката за понички от 2020 г. след няколко години бавно свиване. Дупката за понички се затвори през 2019 г. за маркови лекарства (година по-рано, благодарение на Двупартийния закон за бюджета от 2018 г.) и през 2020 г. за генерични лекарства. Но поради начина на проектиране на плановете Medicare Part D, концепцията за дупка за понички все още играе важна роля в това колко хора трябва да плащат за лекарствата си.

Ако сте записани в план Medicare част D, сега плащате максимум 25% от цената на вашите лекарства, след като изпълните самоучастието на плана си (ако имате такъв). Някои планове са проектирани с доплащания, които възлизат на по-малко от 25% от цената на лекарството, но след като франшизата бъде изпълнена, част D плановете не могат да налагат споделяне на разходи, което надвишава 25% от цената на лекарството.

Как работи дупката за дупки преди 2020 г.

Преди ACA да затвори дупката за понички, това накара някои възрастни да плащат значително по-високи разходи за лекарствата си, след като през годината достигнаха определено ниво на разходи за наркотици. Тези по-високи разходи ще продължат, докато лицето достигне друг праг, след което разходите отново ще намалят.

Когато плановете от Част Г за пръв път стават достъпни през 2006 г., бенефициентите плащат 100% от разходите си за лекарства, докато са били в този прозорец на разходите (известен като разликата в покритието или по-често като „дупката за понички“). С други думи, те щяха да платят самоучастие, а след това планът от Част D щеше да плати значителна сума от разходите си за лекарства - но само докато разходите им достигнат достатъчно големи, за да влязат в дупката за понички. В този момент кандидатът ще започне да плаща 100% от разходите си за наркотици и ще трябва да продължи да го прави, докато достигне това, което е известно като катастрофално ниво на покритие. Разходите на записалия се ще спаднат в този момент, въпреки че никога не падат до $ 0, тъй като Medicare Part D няма горна граница на общите разходи, които не са в джоба.

Раздел 3301 от Закона за достъпни грижи, който беше приет през 2010 г., започна постепенно да намалява процента на разходите за лекарства, които трябва да платят участниците в част D. докато са в дупката за понички. До 2020 г. той е спаднал до 25%, което е същото като това как "стандартен" план D част D покрива разходите за лекарства по време на първоначалния прозорец на покритие (след приспадане, но преди да започне дупката за понички). Така че по стандартен план кандидатът сега плаща франшизата, след което плаща 25% от цената на лекарствата чак до катастрофалния лимит на покритие, без промяна по време на дупката за понички.

Но повечето планове от Част D не използват стандартния дизайн на плана. Вместо това те са склонни да използват доплащания през първоначалния период на покритие, вместо да запишат записаните лица да плащат 25% от цената на лекарствата си. Тези доплащания често възлизат на по-малко от 25% от цената на лекарството, което означава, че разходите за наркотици на човек все още могат да се увеличат, след като достигнат прага на разходите, където първоначалното ниво на покритие завършва и дупката за понички започва.

Така че, въпреки че дупката за понички сега е „затворена“, бенефициентите все още трябва да платят част от разходите си за лекарства, докато са в дупката за понички, и може да е по-голяма част, отколкото те плащаха през първоначалния период на покритие (т.е. след приспадането и преди дупката за поничка).

Как работи дупката за понички през 2020 г.

Всяка година федералното правителство определя максимално приспадане за планове по Част D и установява доларовите суми за праговете, където дупката за понички започва и завършва. Ето как работят тези числа през 2020 г. (имайте предвид, че всички тези суми се индексират всяка година, така че те са склонни да се увеличават с течение на времето):

• Приспадане: Ако сте записани в план за лекарства с рецепта на Medicare, може да се наложи да платите до първите $ 435 от разходите си за лекарства, в зависимост от вашия план. Това е известно като самоучастие. Някои планове нямат самоучастие или имат по-малко франшиза, но нито един план от Част D не може да има франшиза, надвишаваща тази сума.
• Първоначално ниво на покритие: По време на първоначалната фаза на покритие (след като франшизата е изпълнена, ако приемем, че планът има самоучастие), вие плащате доплащане или съзастраховане, а вашият план за лекарства от част D плаща своя дял за всяко покрито лекарство до комбинираната сума (включително вашата франчайза) достига $ 4020.
• Влизане в дупката за понички: След като вие и вашият план за наркотици от част D похарчите 4020 долара за покрити лекарства, ще бъдете в дупката за понички. Преди 2011 г. в този момент щеше да се наложи да платите пълната цена на лекарствата си с рецепта. Но сега, когато ACA затвори дупката за понички, ще платите 25% от цената на вашите лекарства, докато сте в дупката за понички. Отново дупката за понички е „затворена“, тъй като 25% от цената е същата като тази, която бихте платили в първоначалното ниво на покритие при стандартен план. Но тъй като повечето планове нямат стандартен дизайн, много вероятно е 25% от цената на вашите лекарства (докато сте в дупката за понички) да възлизат на повече, отколкото сте платили, преди да влезете в дупката за понички.
• Напускане на дупката за понички: Дупката за понички продължава, докато общите ви разходи извън джоба достигнат $ 6350 (значително увеличение от нивото от $ 5100, приложено през 2019 г.). Тази годишна сума за джобни разходи включва вашите годишни суми на приспадане, доплащане и съзастраховане,и също така включва отстъпката на производителя за лекарствата, които получавате, докато сте в разликата в покритието.Това означава, че въпреки че плащате само 25% от цената на вашите лекарства, докато сте в дупката за понички, 95% от цената на вашите маркови лекарства ще бъдат отчетени, за да стигнете до нивото от $ 6350, където ще излезете от дупка за понички и влезте в катастрофалното ниво на покритие. Но за генеричните лекарства само 25%, които плащате, ще се отчитат, за да стигнете разходите си до това ниво от $ 6 350, където ще оставите дупката за понички, тъй като няма отстъпка от производителя за тези лекарства.
• Катастрофално ниво на покритие: Когато разходите ви за наркотици достигнат $ 6350 през 2020 г., разликата в покритието изтича и вашият лекарствен план плаща по-голямата част от разходите за покритите ви лекарства през останалата част от годината. След това ще бъдете отговорни за малко доплащане ($ 3,60 или $ 8,95, в зависимост от това дали лекарството е родово / предпочитано търговско наименование или непредпочитано търговско наименование) или съзастраховане (5% от разходите), което от двете е по-голямо. ( Важно е да се отбележи, че за много скъпи лекарства 5% от разходите все още могат да бъдат значителна сума всеки месец.) Това ниво, когато плащате само много малка част от разходите си за наркотици, е известно като катастрофално покритие (този термин е специфичен за Medicare част D и не е същото като катастрофално здравно осигуряване).

Посочените по-горе разходи включват само разходите за лекарства с рецепта. Те не включват месечната премия, която плащате за плана за лекарства с рецепта.

Покритието може да се различава в зависимост от вашия план

Важно е да разберете, че вашият план за лекарства с рецепта по част D може да се различава от стандартния план на Medicare само ако планът ви предлага по-добра полза. Например вашият план може да елиминира или намали сумата на франшизата или може да зададе разходите ви в първоначалното ниво на покритие на нещо по-малко от 25% от общите разходи за лекарството.

Примери за част D на Medicare

За да разберете по-добре колко лекарства с рецепта може да ви струват на Medicare D, ето няколко примера:

Чарли Смит
Чарли Смит приема три лекарства за лечение на високо кръвно налягане и висок холестерол. Тези лекарства струват около 1200 щатски долара през 2020 г. Чарли се записва в план за лекарства с рецепта на Medicare, който има ниска премия и предлага стандартната полза за лекарства Medicare, включително приспадане и стандартно покритие на лекарства в дупката за понички.

Ето какво ще струват лекарствата му с рецепта в плана, който той е избрал:

• Чарли ще плати самоучастие от $ 435.
• След това той ще плати 25% (съзастраховане) от оставащите 765 долара разходи за лекарствата си (1200 - 435 = 765 $). Допълнителните му разходи от джоба през този първоначален период на покритие ще бъдат $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Тъй като Чарли не е достигнал първоначалния лимит на покритие от 4020 долара, той няма да влезе в дупката за понички.

Общите прогнозни годишни разходи за лекарства с рецепта на Чарли с неговия план Medicare Part D ще бъдат $ 435 (самоучастие) + $ 191 (неговият 25% дял от разходите за лекарства) = $ 626 (плюс месечните му премии за плана Medicare Part D) .

Мери Джоунс
Мери Джоунс приема три лекарства за лечение на диабет тип 2, високо кръвно налягане и висок холестерол - всички известни лекарства. Тези лекарства струват около 5500 долара през 2020 г. Мери се присъедини към план за лекарства по лекарско предписание Medicare, който предлага стандартната полза за лекарства Medicare, включително приспадане и стандартно покритие, докато е в дупката за понички.

Ето какво ще струват лекарствата й по рецепта в плана, който тя е избрала:

• Мери ще плати самоучастие от 435 долара.
• След това тя ще плати 25% от цената на лекарствата си за следващите лекарства на стойност 3,585 долара (това е ограничението от 4020 долара, минус приспадането от 435 долара), докато достигне разликата в покритието. Допълнителните й допълнителни разходи през този първоначален период на покритие ще бъдат около $ 896 (тъй като 25% от $ 3,585 са $ 851,25).
• Тъй като Мери достигна 4020 долара за наркотици ($ 435 + $ 3,585 = $ 4020), тя ще влезе в дупката за понички. Преди 2011 г. Мери щеше да е отговорна за 100 процента от разходите си към този момент. Но през 2020 г. тя ще бъде отговорна само за 25% от разходите си за лекарства, докато е в дупката за понички. Тя ще остане в дупката за понички, докато общите й разходи за наркотици достигнат 6350 долара. Тази сума включва приспадането й от $ 435, $ ​​896, които тя е платила по време на първоначалното ниво на покритие, плюс 95% от цената на лекарствата с нейната марка, докато е била в дупката за понички (въпреки че плаща само 25% от разходите). Така че ще трябва да натрупа 5019 долара допълнителни разходи за лекарства - докато е в дупката за понички - за да достигне катастрофалното ниво на покритие, но по-голямата част от това ще бъде покрита от 70% отстъпка от производителя, която се прилага за маркови лекарства, докато човекът е в дупката за понички. Тъй като общите разходи за лекарствата на Мери са само около 5500 долара през 2020 г., тя няма да достигне катастрофалното ниво на покритие. Вместо това тя ще остане в дупката за понички до края на годината, плащайки 25% от разходите си за наркотици. Това ще възлезе на около 370 долара, което е 25% от оставащите разходи за лекарствата й (обща цена от 5500 долара, минус 4020 долара за разходи за лекарства, натрупани преди Мери да стигне до дупката за понички).
• Въпреки че дупката за понички е затворена за маркови лекарства (което означава, че кандидатстващият плаща само 25% от разходите, докато е в дупката за понички), концепцията за дупката за понички все още е важна по отношение наизлизамна дупката за понички и преминаване към катастрофално покритие. Ако на Мери трябваше да й бъдат предписани допълнителни скъпи лекарства през годината и разходите й за наркотици се увеличиха драстично, горният праг на дупката за понички щеше да осигури финансова защита, гарантирайки, че тя ще плаща само скромни доплащания или 5% от цената на лекарствата си след достигайки катастрофалното ниво на покритие. С други думи, тя не би трябвало да продължи да плаща 25% от разходите си за лекарства безкрайно. Но отново е важно да се отбележи, че дори 5% от много скъпото лекарство все още може да бъде значителна сума пари, която някои хора трябва да платят, след като са в катастрофално ниво на покритие.

Общите прогнозни годишни разходи на Мери за лекарства с рецепта за годината с нейния план Medicare Part D ще бъдат $ 435 (подлежащи на приспадане) + $ 896 (нейният 25% дял от нейното покритие на наркотици преди дупката за понички) + $ 370 (това, което трябва плати, докато си в дупката за понички) = $ 1,701 (плюс нейните месечни премии за плана Medicare Part D).