каучук / Гети изображения
Ако сте изправени пред изискване за предварително разрешение, известно още като изискване за предварително разрешение, трябва да получите разрешението на вашия здравен план, преди да получите здравната услуга или лекарството, което го изисква. Ако не получите разрешение от здравния си план, здравната ви застраховка няма да плати за услугата. Ще останете сами да плащате сметката.
Въпреки че вашият лекарски кабинет ще направи предварителното искане за разрешение и ще работи с вашия застраховател, за да получи одобрение, също така е във ваш интерес да разберете как работи този процес и да се застъпите за вашата собствена грижа, ако е необходимо.
Ето няколко съвета, които ще помогнат за одобряването на искането за предварително разрешение.
Говорете с човека, който взема решения
Въпреки че вашето здравноосигурително дружество изисква предварително разрешение, не е задължително вашето здравноосигурително дружество да вземе решение дали вашето искане за предварително разрешение е одобрено или отказано. Въпреки че няколко здравни планове все още правят предварителни разрешения вътре, много от тях възлагат тези задачи в полза на управляващите компании.
Вашият здравен план може да сключи договор с компания за управление на обезщетенията за радиологични образи за обработка на исканията за предварително разрешение за неща като ядрено-магнитен резонанс (MRI) и компютърна томография (CT).
Те могат да сключат договор с компания за управление на ползите за здравето на поведението, за да обработят искания за предварително разрешение за ползи за психичното и поведенческото здраве. Вашият план може да сключи договор с компания за управление на обезщетения за аптеки за обработка на заявки за предварително разрешение за определени лекарства с рецепта или специализирани лекарства.
Ако трябва да говорите с човек в опит да получите одобрение на вашето искане за предварително разрешение, човекът, който най-вероятно ще ви помогне, е клиничният рецензент в компанията за управление на обезщетенията. Това лице взема решението да одобри вашето искане за предварително разрешение, а не някой от вашата здравноосигурителна компания.
Ако не сте сигурни коя компания за управление на обезщетения обработва вашето искане за предварително разрешение, вашият здравен план ще ви насочи в правилната посока. Но не разчитайте на персонала на вашия здравен план да може да вземе решение за одобрение или отказ на вашия заявка. Запазете дъха си, докато не говорите с човека, който всъщност взема решението.
Първо прочетете клиничните насоки
В някои случаи можете да видите клиничните насоки, на които рецензентите основават своите решения. Това е нещо като да видите отговорите на тест преди да вземете теста, само че това не е измама.
Не знаете дали насоките, които ви интересуват, са онлайн? Попитайте вашия здравен план или компанията за управление на обезщетенията, с която имате работа, за предварително разрешение. Ако неговите насоки са онлайн, обикновено е удоволствие да ги споделите.
Колкото повече вие и вашият лекар знаете за насоките, използвани за одобряване или отказване на искане за предварително разрешение, толкова по-вероятно е да подадете заявка, която лесен за одобрение от рецензента.
Много по-вероятно е да получите бързо одобрение, ако дадете на рецензента точно необходимата информация, за да сте сигурни, че отговаряте на указанията за услугата, която заявявате.
Когато Вашият лекар изпрати Вашето искане за предварително разрешение или обжалва отхвърлено предварително разрешение, той трябва:
- Включете клинична информация, която показва рецензента, че сте изпълнили указанията за теста, услугата или лекарството, което заявявате. Не предполагайте, че рецензентът знае нещо за вашето здраве, освен това, което изпращате.
- Ако не сте изпълнили указанията, изпратете информация, обясняваща защо.
Да приемем, че насоките казват, че трябва да опитате и да провалите лекарство А, преди да бъдете одобрени за лекарство В. Не сте опитвали лекарство А, защото активно се опитвате да забременеете и лекарството А не е безопасно за развиващия се плод. Напишете това ясно в заявката си за предварително разрешение.
Подайте изчерпателна и точна информация
Когато подавате заявка за предварително разрешение, уверете се, че информацията, която подавате, е напълно точна и изчерпателна. Исканията за предварително разрешение могат да бъдат отказани или забавени поради привидно светски грешки.
Една проста грешка може да бъде подаването на заявката за пациент на име Джон Епълсид, когато здравната карта на члена на здравния план посочва името на члена като Джонатан Ки.
Компютърът може да бъде първият „човек“, който обработва заявката ви. Ако компютърът не може да намери член на здравния план, съответстващ на подадената от вас информация, може да бъдете потънали още преди да започнете.
По същия начин може да е компютър, който сравнява диагностичните кодове на ICD-10 с процедурните CPT кодове, които Вашият лекар представя в предварителното искане за разрешение, търсейки двойки, които може да одобри автоматично, използвайки софтуерен алгоритъм.
Ако тези кодове са неточни, заявка, която може да е била бързо одобрена от компютъра, вместо това ще бъде изпратена на дълга опашка, за да я анализира човешки рецензент. Ще изчакате още няколко дни, преди да можете да получите услугите си за психично здраве, лекарството си с рецепта или MRI сканирането си.
Ако имате проблеми с получаването на предварително разрешение или сте отказали искане за предварително разрешение, поискайте да видите точно каква информация е била предоставена заедно със заявката.
Понякога, когато служителите в лекарския кабинет подават предварително искане за разрешение, лекарят все още не е завършил своите клинични бележки за вашето посещение.
Ако служителите в офиса представят копия на последните ви няколко бележки за посещение в офиса заедно с предварителното искане за разрешение, представените бележки може да не съдържат всички съответни подробности за медицинския проблем, който решавате в искането за предварително разрешение.
С клинична информация, която не отговаря на вашето искане, е малко вероятно вашето искане за предварително разрешение да бъде одобрено.
Заявката е отказана? Опитай пак
Ако молбата ви за предварително разрешение е отказана, имате право да знаете защо. Можете да попитате кабинета на Вашия лекар, но може да получите по-подробна информация, като попитате компанията за медицинско управление, която първо е отказала искането.
Ако не разбирате жаргона, който използват, кажете го и ги помолете да обяснят на обикновен английски защо молбата не е била одобрена. Често причината за отказа е нещо, което можете да поправите.
Например, може би това, което искате, може да бъде одобрено само след като първо сте опитали и не сте успели с по-евтина терапия. Опитай; ако не работи, подайте нова заявка, документираща, че сте опитали XYZ терапия и това не е помогнало на състоянието ви.
Или ако има причина, поради която не можете да направите това (може би лечението, което трябва да опитате първо, е противопоказано за вас поради някакво друго състояние или обстоятелство), вие и вашият лекар можете да предоставите документация, обясняваща защо не можете безопасно да се съобразите с протокол на застрахователя.
Въпреки че имате право да обжалвате отказ за искане за предварително разрешение, може да е по-лесно просто да подадете изцяло нова заявка за същото точно нещо. Това е особено вярно, ако можете да „поправите“ проблема, който е причинил отказа на първата ви заявка.
Уверете се, че вашият застраховател спазва правилата
Също така е важно да се уверите, че вашият застраховател спазва приложимите федерални и щатни разпоредби относно предварително разрешение.
Например, застрахователят не може да изисква предварително разрешение за определяне на медицинска необходимост за психично здраве или злоупотреба с вещества, ако не разполага с подобен протокол за медицинско / хирургично лечение.
Повечето планове не могат да изискват предварително разрешение, преди даден член да види OB-GYN или преди да бъдат получени спешните служби. И много държави налагат свои собствени изисквания за държавни регулирани (т.е. не самоосигуряващи се) здравни планове по отношение на продължителността на времето, което те трябва да извършат предварителни прегледи на разрешение и да отговорят на жалби.
Кабинетът на Вашия лекар вероятно е добре запознат с приложимите правила, но колкото повече разбирате как работят, толкова по-добре можете да се застъпвате за собствените си здравни нужди.
