Какво представлява спиралата на смъртта от здравното осигуряване?

Спирала на здравното осигуряване описва сценарий, при който премиите се увеличават бързо, което кара здравите хора да отпаднат от покритието си, когато усетят, че вече не си струва разходите. Това от своя страна води до увеличаване на премиите още повече, тъй като изселването на здрави хора оставя по-малък, по-малко здравословен рисков фонд. Тъй като премиите продължават да се увеличават, по-здравите хора продължават да намаляват покритието си и ситуацията продължава да се спира, докато достигне точка, в която пазарът просто се срива.

Сривът се случва, когато покритието е твърде скъпо, за да може някой да си позволи, и / или застрахователите избират да излязат изцяло от пазара. По принцип застрахователите искат да останат само на пазари, които са доста стабилни. И за да бъде стабилен застрахователният пазар, по-голямата част от членовете в застрахователния пул трябва да бъдат относително здрави, така че техните премии могат да компенсират разходите за грижи за най-болните членове на пула.

В ситуация със спирала на смъртта броят на регистриралите се здрави намалява рязко, оставяйки много по-малко записани, но общите разходи, които са почти толкова високи, колкото са били преди отпадането на здравите хора, тъй като по-голямата част от исканията идват от най-болните регистрирани Когато тези разходи се разпределят върху по-малкия остатък от застраховани, премиите нарастват и настъпва спирален цикъл на смъртта.

Смъртната спирала е най-лошият сценарий за застрахователен пазар и води до колапс или почти колапс на пазара.

Смъртните спирали често се представят погрешно, когато здравното осигуряване се политизира

Терминът "спирала на смъртта" често се свързва с концепцията за увеличаване на премиите, независимо дали са налице другите аспекти на смъртната спирала - драстично свиващо се участие и евентуален колапс на пазара. И независимо дали хората разбират напълно концепцията за спирала на смъртта, терминологията със сигурност не предизвиква приятни образи.

Така че не е изненадващо, че терминът "спирала на смъртта" често се използва от противниците на Закона за достъпни грижи, за да опише съвместимия с ACA пазар на индивидуално здравно осигуряване в САЩ. Но предупреждения за потенциални смъртни спирали са отправени и от поддръжници на ACA, изразявайки опасения относно това как различни законодателни и регулаторни промени могат да застрашат стабилността на отделните застрахователни пазари, особено в най-уязвимите държави.

Поуки от държавната реформа на здравните грижи преди ACA

Преди да бъде въведена ACA, единственият най-важен фактор, който отделните пазарни застрахователи използваха, за да поддържат премиите достъпни (и по този начин избягват спиралите на смъртта), беше медицинското поемане. Застрахователите в почти всяка държава ще прочетат медицинската история на кандидатите, за да определят дали лицето би представлявало добър риск или не.

Кандидатите, чиято медицинска история показва, че могат да имат значителни бъдещи претенции, обикновено са или отхвърлени направо, или им е предложено покритие със значително по-високи премии или общо изключване при вече съществуващи условия. По този начин застрахователите на индивидуалния пазар са успели да запазят своите общите разходи за искове са възможно най-ниски, което води до премии, които са много по-ниски от премиите за спонсорирано от работодателя здравно осигуряване (дори преди ACA, застрахователите, които предлагат покритие, спонсорирано от работодателя, нямат право да отхвърлят болни служители или да им начисляват по-високи премии; в допълнение, индивидуалното покритие на пазара е било исторически по-малко всеобхватно от спонсорираното от работодателя покритие, със съответно по-ниски премии).

Когато беше изготвен ACA, осигуряването на достъп до индивидуално покритие на пазара за хора с предварително съществуващи условия беше приоритет. Но законодателите знаеха, че ако просто изискват от застрахователите да приемат всички кандидати на индивидуалния пазар, с премии, които не се основават на медицинската история, пазарът ще рухне.

Индивидуален колапс на пазара вече се беше случил в щата Вашингтон, десетилетие преди изписването на ACA.Законодателите във Вашингтон се заеха с реформата в здравеопазването в началото на 90-те години, като приеха Закона за здравните услуги на щата Вашингтон от 1993 г. Законът изискваше застрахователите да приемат всички кандидати, независимо от медицинската история.

Но индивидуалната мандатна част от закона, която трябваше да влезе в сила през 1998 г., беше отменена през 1995 г. Това позволи на здравите хора да се откажат изцяло от здравното осигуряване, знаейки, че могат да се запишат по-късно, ако се разболеят. Лесно е да се види как това създава неустойчива динамика на пазара. Когато беше приет Законът за здравните услуги, 19 застрахователи продаваха покритие на индивидуалния пазар във Вашингтон. Към 1999 г. те бяха нула - пазарът беше напълно сринат. Законодателите от Вашингтон преразгледаха правилата на държавата с гарантиран проблем през 2000 г., затруднявайки хората да чакат, докато се нуждаят от грижи, за да се запишат в здравното осигуряване и пазарът се възстанови.

Щатът Ню Йорк също започна да изисква от здравните застрахователи да покриват всички кандидати, независимо от медицинската история, в началото на 90-те години. Премиите могат да варират само в зависимост от местоположението и размера на семейството, така че по-младите, по-здрави хора получават същата сума като по-болните и възрастните хора (Ню Йорк все още изисква застрахователите да начисляват на по-възрастните хора същата сума като по-младите, а не по-малко строгите 3: Съотношение 1, което ACA наложи). Но както беше случаят във Вашингтон, нямаше мандат, който да изисква хората да поддържат покритие, а резултатът бяха високи премии и много малко застрахователи, предлагащи покритие в щата.

Ню Йорк имаше различни държавни субсидии за жителите с ниски доходи, а основната здравна програма на Вашингтон предлагаше субсидии на записалите се с ниски доходи, но нито една от държавите нямаше механизъм за субсидиране на разходите за покритие на записалите се в средната класа.

ACA е проектиран да предотвратява спиралите на смъртта

Законодателите, които изготвиха ACA, бяха наясно с проблемите, причинени, когато трябва да се гарантира покритие (т.е. никой не може да бъде отхвърлен или таксуван повече въз основа на медицинската история) без други разпоредби, които да гарантират, че здравите хора продължават да купуват покритие.

За да се избегне задействане на спирала на смъртта на индивидуалния пазар, ACA включва:

• Премиум субсидии за хора, които печелят до 400% от нивото на бедност. За покритие, ефективно през 2020 г., това е 49 960 щатски долара за едно лице или 103 000 щатски долара за четиричленно семейство (цифрите за нивото на бедност за 2019 г. се използват за определяне на допустимостта за субсидии за 2020 г.). Субсидиите растат, за да вървят в крак с премиите и са предназначени да поддържат разходите за покритие след субсидиране на определен процент от дохода, който се счита за достъпен.
• Индивидуален мандат, който изисква почти всички американци да имат здравна застраховка или да плащат неустойка. Съгласно условията на законопроекта за GOP, приет през 2017 г., наказанието вече не се прилага от 2019 г. Но от 2020 г. Ню Джърси, Масачузетс, Роуд Айлънд, Калифорния и Вашингтон имат свои индивидуални мандати и свързани санкции за не- съответствие.
• Годишен отворен прозорец за записване, през който хората могат да се запишат в индивидуално покритие на пазара (чрез борсата или директно чрез застраховател). Годишният отворен прозорец за записване в момента е от 1 ноември до 15 декември в почти всеки щат. Извън този прозорец хората не могат да купуват покритие на индивидуалния пазар, освен ако не отговарят на условията за специален период на записване, а специалните правила за период на записване са затегнати през последните години. Тъй като покритието на индивидуалния пазар не може просто да бъде закупено по всяко време, което човек избере, това затруднява хората да останат без покритие и след това да могат да си купят покритие, ако и когато се нуждаят от медицинска помощ.

Без смъртна спирала, дори без наказание за това, че не сте осигурени

Законът за данъчните облекчения и работни места, приет през декември 2017 г., елиминира индивидуалното наказателно наказание след края на 2018 г. Така че хората, които не са осигурени през 2019 г. и след това, вече не са изправени пред наказание, освен ако не са в държава, която налага собствено наказание.

Няма съмнение, че това е причинило премиите за 2019 г. да бъдат по-високи, отколкото биха били в противен случай - дори в държави, в които средните премии намаляха за 2019 г. (те биха намалели още повече без отмяната на индивидуалния мандат). Бюджетната служба на Конгреса първоначално прогнозира, че без индивидуалния мандат, премиите в следващите години ще бъдат средно с 10% по-високи, отколкото биха били в противен случай. Това увеличение беше очевидно в подадените от застрахователите ставки (и че регулаторите одобриха ) за 2019 г.

Промените в премиите на индивидуалния пазар бяха малко сложни за 2019 г.: Средните премии нараснаха леко в цялата страна, макар и средноеталонпремиите леко са намалели в щатите, които използват HealthCare.gov (което е по-голямата част от страната; има само 13 изцяло държавни борси към 2020 г.). Но въпреки че средното увеличение на премията за всички планове беше малко, вероятно щеше да има цялостна средна премиянамаляванеако не и премахването на индивидуалния мандат и усилията на администрацията на Тръмп за разширяване на достъпа до краткосрочни здравни осигуровки и здравни планове за асоциации (здравите хора са по-склонни да гравитират към тези планове, оставяйки по-болни хора на пазара, отговарящ на изискванията на ACA, което води до по-високи премии).

Но ограниченият период за записване и субсидиите за премии остават непроменении те са били ключът към предотвратяването на широко разпространената спирала на смъртта на индивидуалния пазар.

Въпреки че премиите нараснаха рязко от 2017 до 2019 г., субсидиите за премии също нараснаха (и нараснаха несъразмерно големи, започвайки през 2018 г., за да се отчете загубата на федерално финансиране за намаляване на споделянето на разходите; това в крайна сметка направи покритието по-достъпно за повече хора). Тъй като субсидиите за премия поддържат покритието достъпно за по-голямата част от хората, които имат покритие чрез борсите в цялата страна, записването в борсите беше само малко по-ниско през 2019 г., отколкото през предходната година, въпреки премахването на наказанието за незастраховане. И за 2020 г. записването в борсите за здравно осигуряване завърши почти абсолютно същото, както беше година по-рано, с 11,41 милиона записани през 2020 г. срещу 11,44 милиона записани през 2019 година.

От 10,2 милиона души с извършено записване в борсите в цялата страна към средата на 2019 г., близо 8,9 милиона са получавали субсидии за премии. Премиум субсидиите са в крак с премиите за бенчмарк план, като цената на бенчмарк план е много сходна от една година до следващият. [Това обаче не означава, че цената на даден план ще остане непроменена от една година на следващата, дори след отчитане на субсидиите. Цената след субсидиране на даден план зависи от това как се променя премията за този план, както и от това как се променя размерът на референтната премия (и по този начин премията за субсидия) в тази област. В резултат на това хората могат да получат по-високи или по-ниски нетни премии само въз основа на промяната в размера на субсидията, независимо от това колко всъщност се променят цените на собствения им план.]

Но като цяло вероятността от смъртна спирала (т.е. по-високи премии, водещи до отпадане на покритието на здрави хора) е заглушена за населението, което получава субсидии за премии, тъй като те са изолирани от по-високите премии.

Смъртна спирала на несубсидирания ACA-съвместим пазар?

Въпреки че записването в борсите е останало доста стабилно през 2019 и 2020 г., със сигурност е имало спад в записването в съвместими с ACA индивидуални пазарни планове, продавани извън борсата, където записалите се не могат да получат субсидии за премии.

От 2016 г. до 2018 г. индивидуалното включване на пазара сред хора, които не получават премиални субсидии, намалява с 2,5 милиона души - спад с около 40%. Повечето от тези, които са записали преди това, са имали покритие извън борсата, но субсидиите не са достъпни за размяна записали се, които печелят повече от 400% от нивото на бедност, са засегнати от семейния проблем или са в разликата в покритието на Medicaid.

Докато субсидиите за премии предпазват повечето регистрирани участници от рязко повишаване на лихвения процент, няма какво да защити несубсидираните участници, когато премиите нараснат рязко. Не е изненадващо, че спадът в несубсидираното записване е особено значителен в държави, където увеличението на процента е особено голямо.

Тези резки увеличения на процента бяха често срещани през 2016, 2017 и 2018 г., но процентите се промениха много малко през 2019 г. и се промениха още по-малко през 2020 г. (като цяло имаше много слабо средно намаление на процента за 2020 г.). Така че изселването на хора от несубсидирания пазар е малко вероятно да продължи със скоростта, която се случва през последните няколко години. Но новите разпоредби на администрацията на Тръмп, които улесняват записването на здрави хора в краткосрочни планове (вместо индивидуално покритие на пазара, съответстващо на ACA), могат да доведат до продължителен спад в броя на хората, плащащи пълната цена за покритие, съвместимо с ACA.

Какво могат да направят държавите, за да предотвратят спиралите на смъртта?

Въпреки че разпоредбите на ACA се прилагат в цялата страна, индивидуалното здравно осигуряване също се регулира на държавно ниво. ACA определя минимални стандарти и изисквания, но държавите могат да наложат допълнителни правила или дори да направят корекции в правилата на ACA, като използват 1332 отказа.

Има няколко подхода, които държавите могат да използват, за да подобрят стабилността на своите индивидуални застрахователни пазари и да избегнат спиралите на смъртта сред населението, което не отговаря на условията за субсидии за премии:

• Държавите могат да налагат свой собствен мандат.
• Държавите могат да предложат субсидии за премии на хора, които печелят твърде много за субсидиите на ACA.Минесота направи това през 2017 г. (само за една година), а Калифорния го прави от 2020 г. за хора с доходи до 600% от нивото на бедност. Вашингтон работи по план за предоставяне на премиални субсидии на хора с доходи до 500% от нивото на бедност към 2021 г.
• Държавите могат да приемат разпоредби и законодателство, за да предотвратят широко разпространен достъп до по-дългосрочни планове и здравни планове за асоцииране. Почти две трети от щатите имат ограничения върху краткосрочните планове, които са по-строги от федералните правила. Чрез предотвратяване на здрави хора да заобикалят съвместимия с ACA пазар в полза на планове, които не отговарят на разпоредбите на ACA, държавите помагат да се гарантира, че техните пазари, съвместими с ACA, продължават да имат добра комбинация от здрави хора, които служат за поддържане на стабилен пул от рискове.
• Държавите могат да търсят 1332 освобождавания, за да получат федерално финансиране за изпълнение на презастрахователни програми или други иновативни подходи за поддържане на премиите под контрол. Дузина държави вече са създали програми за презастраховане, които са помогнали за стабилизиране на техните индивидуални пазари. В повечето случаи държавите, които са създали програми за презастраховане, са отчели намаление на премиите в резултат на това. Тези намаления се отнасят до премиите на пълни цени, така че правят покритието по-достъпно за хора, които не получават субсидии за премии. [Въпреки че в някои случаи програмите за презастраховане могат да доведат допо-високпремии след субсидиране за хора, коитонаправетеполучават субсидии, тъй като намаляването на размера на субсидията понякога надвишава намаляването на общите средни премии. Това е Catch-22, който държавните регулатори трябва да имат предвид, когато разработват програми за презастраховане.]

Дума от Verywell

Разговорите за спиралите на смъртта във връзка с ACA се отнасят до индивидуалния здравноосигурителен пазар и сравнително малко хора купуват покритие на индивидуалния пазар. Почти всички осигурени американци получават покритие или от работодател, или от правителството (Medicare, Medicaid, CHIP). По-малко от 15 милиона души от държава от 327 милиона получават покритие на индивидуалния пазар. Така че притесненията относно нестабилността на застрахователния пазар вероятно няма да повлияят на покритието ви.

И дори на индивидуалния пазар, по-голямата част от регистрираните в момента получават премиум субсидии, запазвайки покритието си доста достъпно. Но това е малко утеха за няколкото милиона души, които трябва да купят покритие на индивидуалния пазар и не отговарят на условията за субсидии за премии. Ако сте в тази група, може да се изкушите да преминете към несъответстващо на ACA покритие, но е важно да разберете недостатъците на тези планове, преди да се запишете - има причина те да са много по-евтини от реалната здравна застраховка .