Размерът на загубените пари за измами с Medicare всяка година е поразителен. Не са само измамни лекари. Собственици на клиники, болнични системи, застрахователни компании, лаборатории, медицински сестри, фармацевти, хора в Medicare - всеки може да извърши измама.
Още повече извършват отпадъци и злоупотреби. Разликата е, че измамата включва умишлена схема, докато отпадъците и злоупотребите, макар и не умишлено, водят до ненужни разходи за нашата здравна система.
Shapecharge / Гети изображения
Известни случаи на измами с Medicare
Погледнете тези случаи от 2020 и 2019 г. За съжаление със сигурност ще последват още.
- През януари 2020 г. лекар от Филаделфия беше осъден на 12 години затвор и наложи наказание от 100 000 долара след разпространение на оксикодон, който не е предназначен за медицински цели.
- През ноември 2019 г. лекар от Ню Джърси беше признат за виновен за приемане на подкупи и откати от фармацевтична компания в замяна на незаконно предписване на лекарството Fentanyl, в резултат на което Medicare плати над 847 000 долара за рецепти, които са медицински ненужни.
- През октомври 2019 г. един калифорнийски лекар беше признат за виновен за ролята си в схема от 12 милиона щатски долара за предоставяне на медицински ненужни процедури на бенефициерите на Medicare, заявления за повишаване на кода, подадени в Medicare (за да бъдат по-скъпи), и преопаковане на катетри за еднократна употреба за повторна употреба на пациенти.
- През септември 2019 г. в Калифорния бяха повдигнати обвинения срещу общо 26 лица, от които 14 лекари или медицински специалисти, за предполагаемото им участие в схеми за измами Medicare и Medicaid, което доведе до общо 257 милиона долара.
Защо измамата с Medicare е проблем
Наличните средства на Medicare са ограничени. Всъщност разходите по Medicare се очаква да нараснат от 15% (през 2018 г.) до 18% от общите федерални разходи до 2029 г. Следователно САЩ не могат да си позволят да губят пари за измами или разхищение и злоупотреби.
Ето защо федералното правителство има законодателство, което да наказва тези, които експлоатират здравната система, и да възстановява загубените средства. Това са законите, начина на работа и наказанията им. Моля, имайте предвид, че санкциите са предмет на инфлация.
Устав срещу отблъскване (AKS)
Приет съгласно измененията на социалното осигуряване от 1972 г., Уставът за борба с отката (42 USC § 1320a-7b (b)) забранява размяната (или предлагането за размяна) на нещо ценно (например подкупи, откати, отстъпки) за препоръки за услуги, които се заплащат от федерална здравна програма.
Пример
Фирма за сърдечни апарати може да предложи на кардиолога откат, за да извърши повече операции с техните устройства.
Наказанията
Наказателните наказания могат да включват глоби и лишаване от свобода. Гражданските санкции могат да достигнат до три пъти стойността на отката плюс плюс $ 100 000 за откат.Нарушителите на AKS също ще бъдат изключени от участие във федерални програми за здравеопазване за поне пет години.
Закон за гражданските парични санкции (CMP)
Законът за гражданските парични санкции (42 U.S.C. § 1320a-7a) налага граждански наказания за нарушения на Устава за борба с отката (AKS). В допълнение към разглеждането на отказите, измененията в закона от Закона за достъпни грижи изрично санкционират нарушителите за договаряне на услуги с лица, изключени от федералните програми за здравеопазване, извършване на измамни изявления по заявления или договори с федерални здравни програми, генериране на неверни твърдения, липса на доклад свръхплащания и не успя да предостави на правителството навременен достъп до записите.
Пример
Medicare иска одит на графиката за конкретна дата, но кабинетът на лекаря не предоставя медицинските записи на разположение навреме.
Наказанията
В зависимост от нарушението нарушителите подлежат и на обезщетение в размер до три пъти размера на неправилно претендираната сума.
Закон за фалшивите претенции (FCA)
Законът за фалшивите претенции, известен също като Законът на Линкълн, се появява за първи път по време на Гражданската война, когато има опасения относно измамни схеми за продажба на доставки на армията на Съюза. Това е закон, който забранява на никого да подава съзнателно неверни или измамни искания до федералното правителство (Medicare или Medicaid) за плащане.
Пример
Дерматолог представя сметка за биопсия на кожата, която никога не е правил.
Наказанията
Гражданските наказания (31 USC. § § 3729-3733) включват глоби плюс три пъти щетите, претърпени от федералното правителство поради фалшивия иск. Наказателните наказания (18 U.S.C. § 287) включват лишаване от свобода и наказателни глоби до 500 000 $ за всеки иск.
Устав за наказателни здравни грижи
Уставът за наказателните здравни грижи (18 USC § 1347) е разпоредба на Закона за социалното осигуряване, която го прави умишлено изпълнение (или опит за изпълнение) на схема за измама на програма за социални помощи или използване на неверни изявления за получаване на средства от федерална програма за здравеопазване.
Пример
Фармацевт не дава на пациента правилния брой опиоидни хапчета. Вместо това той отклонява хапчетата за директна продажба на други клиенти.
Наказанията
Наказателните наказания могат да включват и глоби в допълнение към лишаването от свобода.
Статут на Старк (Закон за самопосочването на лекарите)
Статутът на Старк (42 U.S.C. § 1395nn) забранява на лекаря да отправя препоръки за здравни услуги към субект, когато лекарят (или член на неговото или нейното семейство) има собственост / инвестиционен интерес или споразумение за компенсация.
Пример
Лекарят може да насочи пациентите с ХОББ към компания за доставка на кислород, която е собственост на съпругата му.
Наказанията
Санкциите могат да включват глоби, както и изключване от федералните програми за здравеопазване.
Дума от Verywell
Милиарди долари се извеждат от Medicare и Medicaid всяка година. Независимо дали измамата е извършена умишлено или разхищението и злоупотребите се случват по невнимание, има закони, които да предпазват от тези финансови загуби и да наказват тези, които неправомерно вземат пари от правителството.
Това, от което се нуждаем, е прилагането на тези закони. Бъдещето на доверителния фонд Medicare зависи от него.
