Определението за медицинска необходимост в здравното осигуряване

Плановете за здравно осигуряване осигуряват покритие само за свързани със здравето услуги, които те определят или определят като медицински необходими. Medicare, например, определямедицински необходимикато: „Услуги или консумативи, които са необходими за диагностициране или лечение на Вашето медицинско състояние и отговарящи на приетите стандарти за медицинска практика.“ Медицинска необходимост се отнася до решение на Вашия здравен план, че Вашето лечение, тест или процедура са необходими за Вашето здраве или за лечение на диагностициран медицински проблем.

Повечето здравни планове няма да плащат за здравни услуги, които според тях не са медицински необходими. Най-честият пример е козметична процедура, като инжектиране на лекарства (като ботокс) за намаляване на мимическите бръчки или хирургическа намеса. Но "козметичните" процедури, направени с възстановителна цел, обикновено се покриват от здравно осигуряване, като реконструкция на гърдата след мастектомия, пластична хирургия след нараняване или възстановяване на вродени дефекти като цепнатина на небцето. Много здравноосигурителни компании също няма да покрият процедури, които според тях са експериментални или не са доказани, че работят.

Критерии за определяне на медицинска необходимост

Medicare и частните застрахователи имат различни критерии за определяне дали дадена процедура е медицинско необходима въз основа на обстоятелствата на пациента. Medicare използва национални определения за покритие, а частните планове за Medicare (т.е. Medicare Advantage) използват местни определения за покритие, за да гарантира, че критериите за медицинска необходимост са изпълнени.

Частните застрахователи, които предлагат планове, които не са Medicare, могат да определят свои собствени критерии (които могат или не могат да отразяват критериите на Medicare), въпреки че се изисква да осигурят покритие, което е в съответствие с държавните и федералните мандати. За индивидуални и малки групи здравни планове с влизане в сила на януари 2014 г. или по-късно, това включва покритие за основните ползи за здравето, определени от Закона за достъпни грижи (но държавите определят точните стандарти, които трябва да отговарят на плановете, за да бъдат в съответствие с основните изисквания за ползите за здравето).

Медицински употреби на марихуана

Употребата на марихуана по медицински причини е виден случай на „медицинска необходимост“. Канабисът е растение с активни съставки, за което страдащите широко съобщават, че е ефективно за контрол на болката при различни състояния, обикновено невропатични по своята същност, където обикновените болкоуспокояващи не действат добре.

За първи път медицинската марихуана става законна съгласно държавния закон с приемането на предложението на Калифорния 215 през 1996 г. Към средата на 2020 г. медицинската употреба на канабис е законна в 33 щата и окръг Колумбия, както и в Гуам, Пуерто Рико, и американските Вирджински острови.

Въпреки това, като наркотик от списък I съгласно Закона за контролираните вещества, марихуаната е незаконна съгласно федералния закон. Наркотиците от списък I се определят от Администрацията за борба с наркотиците като „които в момента не са приети за медицинска употреба и имат голям потенциал за злоупотреба.“ Интересното е, че и кокаинът, и метамфетаминът са класифицирани като лекарства от списък II, поставяйки ги на едно стъпалонисъкотносно системата за класификация на DEA за „приемлива медицинска употреба и потенциал за злоупотреба или зависимост от наркотиците“.

Марихуаната също не е одобрена от FDA, отчасти защото класификацията й от списък 1 затруднява FDA да проведе адекватни опити за определяне на безопасността и ефикасността. През последните четири десетилетия има многократни предложения за промяна на Класификация по списък 1 за марихуана. И въпреки че DEA досега отказваше да промени класификацията на марихуаната, агенцията все пак понижи някоиОдобрена от FDACBD продукти (със съдържание на THC под 0,1%) от Приложение 1 до Приложение 5 през 2018 г.

DEA също се съгласи през 2016 г. да увеличи броя на одобрените от DEA съоръжения за отглеждане на марихуана за изследователски цели. Все още има само едно такова съоръжение (в Университета в Мисисипи), но DEA отбеляза през 2019 г., че те "напредват в програмата за регистриране на допълнителни производители на марихуана за федерално упълномощени изследвания и ще работи с други съответни федерални агенции, за да ускори необходимите следващи стъпки. "

Засега обаче, поради класификацията на марихуаната като наркотик от списък I (с „в момента не се приема медицинска употреба“), нейната незаконност съгласно федералните закони и липсата на одобрение от FDA, здравноосигурителните планове не покриват медицинската марихуана, независимо дали държавното законодателство го счита за законно и независимо дали лекарят го счита за медицинско необходимо. Но някои FDA одобрихасинтетичниTHC може да бъде включен в обхванатия списък с лекарства на здравноосигурителния план.

Предварително разрешение, препоръки и мрежови правила: Проверете със здравния си план

Важно е да запомните, че това, което вие или вашият лекар определяте като медицинско необходимо, може да не е в съответствие с правилата за покритие на вашия здравен план. Преди да имате някаква процедура, особено такава, която е потенциално скъпа, прегледайте наръчника за предимствата, за да се уверите, че е покрита. Ако не сте сигурни, обадете се на представителя за обслужване на клиенти на вашия здравен план.

Също така е важно да разберете всички правила, които вашият здравен план може да има по отношение на предварителното разрешение. Вашият план може да изисква от вас и вашия лекар да получите одобрение от здравния план, преди да бъде извършена неспешна процедура - дори ако тя се счита за медицинско необходима и е обхваната от плана, или в противен случай планът може да откаже искането.

И в зависимост от правилата на вашия здравен план, може да се наложи да получите препоръка от вашия лекар за първична медицинска помощ и / или да получите лечението си от медицински доставчик в мрежата на здравния план. Ако не спазвате правилата, които вашият план има, те могат да отхвърлят иска, дори ако лечението е медицинско необходимо.

Разберете правото си на обжалване

Здравните планове имат процедури за обжалване (направени по-стабилни съгласно Закона за достъпни грижи), които позволяват на пациентите и техните лекари да обжалват, когато искането за предварително разрешение е отхвърлено или искането е отказано. Въпреки че няма гаранция, че обжалването ще бъде успешно, ACA гарантира правото ви на външен преглед, ако обжалването ви не е успешно чрез процеса на вътрешен преглед на здравния ви застраховател, ако приемете, че нямате общ здравен план.