Когато тичате през терминаразрешена сумав обяснението на вашето здравно осигуряване за обезщетения (EOB), това може да предизвика известно объркване. Това е общата сума, която вашата здравноосигурителна компания смята, че вашият доставчик на здравни грижи трябва да бъде платен за грижите, които е предоставил. Разрешената сума се обработва по различен начин, ако използвате доставчик в мрежата, отколкото ако използвате доставчик извън мрежата.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesРазрешена сума с грижа в мрежата
Ако сте използвали доставчик, който е в мрежа с вашия здравен план, разрешената сума е цената с отстъпка, която вашият здравен план за управлявани грижи е договорил предварително за тази услуга. Обикновено доставчик в мрежата ще таксува повече от разрешената сума, но той или тя ще получи само разрешената сума.Не трябва да компенсирате разликата между разрешената сума и действителната сума, таксувана, когато използвате доставчик в мрежата; вашият доставчик трябва просто да отпише каквато и да е част от фактурираната им сума, която е над разрешената сума. Това е една от защитите на потребителите, която идва с използването на доставчик в мрежата.
Това обаче не означава, че няма да платите нищо. Плащате част от общата разрешена сума под формата на доплащане, съзастраховане или самоучастие. Вашият здравен застраховател заплаща останалата част от разрешената сума.
Всичко, което се таксува над и над разрешената сума, не е позволено таксуване. Доставчикът на здравни грижи няма да получи пари за това. Ако вашият EOB има колона засума не е разрешена, това представлява отстъпката, която здравноосигурителната компания е договорила с вашия доставчик.
За да изясним с пример, може би стандартната такса за посещение в офиса на Вашия лекар е 150 $. Но тя и вашият застрахователен превозвач са се договорили за договорена ставка от 110 долара. Когато я видите за посещение в офис, сметката й ще покаже 150 долара, но разрешената сума ще бъде само 110 долара. Останалите 40 долара няма да й бъдат платени, защото надвишават разрешената сума. Частта от разрешената сума от $ 110, която трябва да платите, ще зависи от условията на вашия здравен план. Ако имате доплащане от 30 щ.д. за посещения в офиса, например, ще платите 30 щ.д., а вашият застрахователен план ще плати 80 щ.д. Но ако имате здравен план с висока приспадаемост, който отчита всичко към самоучастието и все още не сте изпълнили самоучастието за годината, ще платите пълните 110 долара.
Разрешена сума с грижи извън мрежата
Ако сте използвали доставчик извън мрежата, разрешената сума е цената, която вашата здравноосигурителна компания е решила, че е обичайната, обичайна и разумна такса за тази услуга. Доставчикът извън мрежата може да таксува всяка сума, която той или тя избере, и не трябва да отписва никоя част от нея. Вашият здравен план няма договор с доставчик извън мрежата, така че няма договорена отстъпка. Но сумата, която вашият здравен план плаща, ще се основава на разрешената сума, а не на фактурираната сума.
При доставчик извън мрежата вашият застраховател ще изчисли вашето съзастраховане въз основа на разрешената сума, а не на таксуваната сума. Ще платите дължимото доплащане, съзастраховане или приспадане извън мрежата; здравният ви застраховател ще плати остатъка от разрешената сума.
Начинът, по който доставчик извън мрежата се справя с частта от сметката, която е над и над разрешената сума, може да варира. В някои случаи, особено ако сте го договорили предварително, доставчикът ще се откаже от този излишен баланс. В други случаи доставчикът ще ви таксува за разликата между разрешената сума и първоначалните такси. Това се нарича фактуриране на баланс и може да ви струва много. При някои обстоятелства сметката за баланса е изненадваща за пациента, тъй като те използват вътрешна болница и не осъзнават, че един или повече от лекарите (или други доставчици на здравни грижи), които са предоставили лечение, всъщност са на мрежата.
Защо здравните застрахователи определят разрешена сума за извън мрежата грижи? Това е механизъм за ограничаване на финансовия им риск. Тъй като здравните планове не могат да контролират разходите извън мрежата с предварително договорени отстъпки, те трябва да ги контролират, като зададат горна граница на сметката.
Да приемем, че вашият здравен план изисква да плащате 50% съзастраховане за грижи извън мрежата. Без предварително договорен договор доставчик извън мрежата може да начисли 100 000 долара за обикновено посещение в офиса. Ако вашият здравен план не определи разрешена сума, той ще бъде задължен да плати $ 50 000 за посещение в офис, което обикновено може да струва $ 250. Вашият здравен план се предпазва от този сценарий, като задава разрешено количество на услуги извън мрежата.
За съжаление, предпазвайки се от неразумни такси, той прехвърля тежестта за справяне с тези неразумни такси върху вас. Това е очевиден недостатък на получаването на грижи извън мрежата и е причината винаги да се договаряте предварително за таксите за грижи извън мрежата.
