Отказът от 1332 е разпоредба на Закона за достъпни грижи (ACA), която позволява на държавата да възприеме иновативен подход към здравната реформа. Държавите успяха да започнат да използват тези освобождавания от 2017 г.
Към средата на 2020 г. общо 23 държави са внесли за разглеждане на федералното правителство 1332 предложения за освобождаване; 15 са одобрени, а останалите или все още се преглеждат, или са оттеглени.
В повечето случаи държавите използват 1332 отказа за изпълнение на програми за презастраховане, но отказът може да се използва за по-обширни промени, стига държавите да следват различни насоки за защита на потребителите. Като се има предвид, че две много различни администрации досега са контролирали 1332 освобождавания, разпоредбите, регулиращи тези освобождавания, са се променили с течение на времето.
Законът за достъпни грижи внесе значителни промени в американските системи за здравеопазване и здравно осигуряване. Правилата се прилагат в цялата страна, но има известна свобода за държавите да прилагат свои собствени изисквания, като например избиране на еталонния план, който определя изискванията за съществени ползи за здравето за индивидуални и малки групи здравни осигурителни планове.
Отказ от 1332 позволява на държавата да прилага различни творчески и уникални подходи, но отказът трябва да бъде одобрен от федералното правителство, преди да може да бъде приложен.
Мат Андерсън Фотография / Гети изображенияОбщи параметри за 1332 откази
Името е извлечено от раздел 1332 от ACA (кодифициран на 42 Кодекс на САЩ § 18052), който описва как работят 1332 отказа. Законът дава широки правомощия за изисквания за отказ от 1332 на секретаря на Министерството на здравеопазването и социалните услуги ( HHS), но включва някои основни изисквания, известни като мантинели, на които трябва да отговаря държавното предложение за отказ от 1332, за да бъде одобрено от HHS.
Идеята е да се гарантира, че каквито и промени да прави държавата, ще доведат до това потребителите да бъдат защитени поне толкова добре, колкото биха били без отказа на държавата от 1332 г., и да се избегнат увеличени разходи за федералното правителство. За да получи одобрение, трябва да бъде проектиран отказ от 1332, който да осигурява:
- Здравноосигурително покритие, което е поне толкова изчерпателно, колкото покритието, което хората получават съгласно редовните правила на ACA.
- Покритие за здравно осигуряване, което е поне толкова достъпно, колкото покритието, което хората получават съгласно редовните правила на ACA.
- Здравно осигурително покритие за поне толкова хора, колкото биха били обхванати от редовните правила на ACA.
- Няма увеличение на федералния дефицит.
В рамките на тези параметри има различни промени, които държавите могат да направят, въпреки че не им е позволено да премахнат изискването на ACA, че здравните планове трябва да бъдат издадени и да осигурят покритие за съществуващи условия.
Правила за администрацията на Обама
През 2015 г., под управлението на Обама, HHS финализира насоки, за да изясни точно какво ще бъде необходимо, за да може една държава да спази всяка от тези четири разпоредби в предложението си за освобождаване.
Правилата на HHS изясняват, че "покритие" означава минимално основно покритие, което не включва неща като краткосрочни здравни планове, планове на министерства за споделяне на здравни грижи, планове с ограничени обезщетения, планове с фиксирано обезщетение и т.н. (но включва и обменни планове, които са съвместими с ACA основни медицински планове, които се продават извън борсите за здравно осигуряване).
И за да се отчете фактът, че някои „слаби“ спонсорирани от работодателя планове се считат за минимално съществено покритие, но не осигуряват минимална стойност, правилата отбелязват, че предложението за отказ от 1332 може да бъде одобрено само ако не намалява броя на хората с покритие, което има актюерска стойност от поне 60% (т.е., когато здравният план покрива поне 60% от общите медицински разходи за стандартна популация).
Правилата също така изясняват, че предложението за отказ от държава от 1332 г. може да бъде одобрено само ако няма да намали броя на хората с обхват, сравним с държавния референтен план за основни ползи за здравето.
Така че съгласно правилата, които HHS финализира през 2015 г., отказът от държавата от 1332 може да бъде одобрен само ако не доведе до намаляване на броя на хората с наистина всеобхватно здравно осигуряване.
По отношение на метриката за достъпност, регламентите от 2015 г. за 1332 освобождавания включват премии и споделяне на разходи (франшизи, доплащания и съзастраховане), както и „разходи за здравни услуги, които не са обхванати от план ... ако те са засегнати от [1332] предложението за отказ. " Отказът не може да бъде одобрен, ако би довел до намаляване на общата достъпност.
Чрез комбиниране на споделяне на разходите (което се прави само от хора, които имат медицински претенции), както и премии при определяне на общата достъпност, правилата на HHS гарантират, че държавата няма да може да използва отказ от 1332, за да създаде система, базирана на по-евтино здраве покритие, което осигурява по-малко стабилни ползи, ако и когато човек се нуждае от медицинска помощ.
Насоките на администрацията на Обама относно 1332 освобождавания също отбелязват, че когато се оценява предложението за освобождаване от държава, HHS ще разглежда не само общото въздействие върху всички жители на щата, но и въздействието върху уязвимите групи от населението, включително жителите с ниски доходи, възрастните жители и жителите със сериозни здравословни проблеми.
Предложение за отказ, което би нанесло съществена вреда на уязвимите групи от населението, не може да получи одобрение, дори ако въздействието върху общото население ще бъде неутрално или полезно.
Ревизии на администрацията на Тръмп
През 2018 г. HHS - вече под администрацията на Тръмп - издаде нови насоки за освобождаване от 1332. Новите правила се отнасят до 1332 отказа като „Освобождаване от държавна помощ и овластяване“ и облекчават някои от изискванията, които предишната администрация е поставила.
Съгласно правилото от 2018 г. „покритие“ е предефинирано, за да включва планове, които администрацията на Обама не е счела за адекватни, включително краткосрочни здравни планове и здравни планове за асоцииране.
Правилото от 2018 г. конкретно отбелязва, че съгласно преработеното правило 1332 отказа „потенциално биха могли да бъдат използвани, за да се даде възможност на държавите да надграждат допълнителни възможности за по-гъвкаво и достъпно покритие, което администрацията отвори чрез разширени възможности за здравни планове на асоциациите и краткосрочни, ограничени- застраховка за продължителност. "
По-рано администрацията на Тръмп издаде насоки, за да направи и двата вида покритие по-достъпни и по-лесни за използване като заместител на редовното основно медицинско покритие.
Така че съгласно правилото от 2018 г. предложението за освобождаване от държава може да бъде одобрено, дори ако това ще доведе до увеличаване на броя на хората, обхванати от краткосрочните здравни планове и намаляване на броя на хората, обхванати от обширни основни медицински планове, стига да като общия брой на хората свсякаквивидът на здравното покритие няма да намалее.
Правилото от 2018 г. също се отклони от разглеждането на това колко хора действително ще имат достъпно, всеобхватно покритие и вместо това позволява предложението за отказ да бъде оценено въз основа наналичностна достъпно, всеобхватно покритие - дори ако някои жители преминат към по-малко достъпно и / или по-малко изчерпателно покритие съгласно отказа.
Правилата от 2015 г. бяха уточнили, че предложението за отказ от държава може да бъде одобрено само ако няма да направи покритието по-малко достъпно и няма да намали броя на хората с минимално необходимо покритие (което също осигурява минимална стойност).
Но правилото от 2018 г. гласи, че това е прекалено ограничително изискване и ще попречи на държавите да увеличат броя на жителите с по-евтино, но и по-малко изчерпателно покритие.
Докато всеобхватните планове остават достъпни за жителите и докато тези планове продължават да поддържат общите разходи за здравеопазване на същото ниво, което би било без отказа, държавата може да избере също да направи по-изчерпателни и / или по-малко достъпно покритие на разположение като алтернатива, въпреки факта, че някои жители ще преминат към тези планове.
Правилото от 2018 г. премахва изискването предложението за отказ от 1332 да бъде оценено по отношение на неговите ефекти върху уязвимите групи от населението. Вместо това той призовава HHS да оценява само въздействието върху общото население.
И въпреки че правилата на администрацията на Обама изискваха отказ от 1332 г., за да се съобразят с четирите правила на мантинелата през всяка година, когато тя беше на място, администрацията на Тръмп облекчи и това правило.
Докато се очаква предложението за отказ да отговаря на (спокойните) мантинели през целия си живот (обикновено пет години), то може да бъде одобрено, дори ако се очаква временно да се забие в една или повече мантинели.
Промените в правилата от 2018 г. също улесняват държавата да извади на място предложение за отказ от 1332 на първо място. Съгласно ACA, държавите трябва да приемат законодателство за разрешаване и прилагане на отказ от 1332, но правилото от 2018 г. също така позволява на държавите да използват съществуващото законодателство, комбинирано с държавен регламент или изпълнителна заповед.
И в двете версии на регламентите за HHS, предложението за отказ от държава от 1332 може да бъде одобрено само ако няма да увеличи федералния дефицит. Държавите са свободни да добавят собствено финансиране, за да подобрят ползите за здравето или достъпността, но не може да се очаква федералното правителство да харчи повече в държавата, отколкото би получило без отказа.
Скоро след финализирането на новите насоки Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) публикуваха преглед на 1332 концепции за освобождаване, които държавите да разгледат, очертавайки как държавите могат да използват новата гъвкавост за освобождаване, за да внедрят иновативни промени за своите пазари на здравно осигуряване. U
Айдахо
Но въпреки че администрацията на Тръмп значително облекчи изискванията за 1332 предложения за освобождаване, за да получи одобрение, те превантивно отхвърлиха предложението, представено от Айдахо през 2019 г.
CMS обясни, че предложеният от Айдахо план - който би включвал разрешаване на плановете, които не отговарят на изискванията на ACA, да се продават в щата - вероятно не би спазил защитните огради от 1332, особено правилото за неутралност на дефицита.
В този момент Айдахо спря да се отказва от 1332 и вместо това въведе „засилени“ краткосрочни планове за здравно осигуряване, които се продават в щата от края на 2019 г.
Как държавите използват 1332 откази?
Към 2020 г. има 12 държави, които са внедрили програми за презастраховане, използвайки 1332 освобождавания, а още две - Пенсилвания и Ню Хемпшир - са получили федерално одобрение за 1332 освобождавания, които ще създадат програми за презастраховане от 2021 г. Освен това Хавай има активен отказ от 1332, който позволява на държавата да избегне създаването на ACA създаден обмен за здравно осигуряване на малък бизнес.
1332 отказа не могат да увеличат федералния дефицит. Но ако отказът от държавата от 1332 г. доведе до разходи на федералното правителствопо-малкопари в тази държава, държавата може да възстанови спестяванията и да използва парите за финансиране на здравната програма, която прилага.
Презастраховане
Презастраховането е добър пример. Тъй като презастраховането намалява индивидуалните премии за здравно осигуряване на пазара, субсидиите за премии (платени от федералното правителство) в тази държава също стават по-малки.
Вместо да накара федералното правителство да запази спестяванията, държавата получава парите в така нареченото преходно финансиране. След това държавата използва това финансиране, заедно със собствените си приходи, за да плати презастрахователната програма.
CMS публикува размера на преминаващото финансиране, което всяка държава получава за своята програма за презастраховане. Хавай също получава малко преходно финансиране по своя отказ от 1332, макар и не толкова, колкото държавите, които са изпълнили презастрахователни програми).
Джорджия
Грузия беше първата държава, която предложи отказ от 1332 въз основа на облекчените насоки, които CMS въведе през 2018 г. Предложението за отказ от държавата беше подадено в края на 2019 г., като се иска разрешение да се направят някои значителни промени на индивидуалния пазар на здравно осигуряване в Грузия.
През 2020 г. държавата промени предложението си за освобождаване, за да намали някои от предложените промени, но все пак ще бъде значителна промяна, ако и когато бъде одобрена от федералното правителство.
Предложеният от Грузия отказ от 1332 призовава държавата да премине от HealthCare.gov (федералната борса за здравно осигуряване) и вместо това кандидатите да използват уеб брокери и платформи за записване на застрахователи.
Немалко държави управляват свои борси, вместо да разчитат на HealthCare.gov, но ако отказът от Грузия бъде одобрен, това би било единствената държава, която изобщо няма платформа за обмен.
Предложението за отказ от Грузия първоначално призоваваше за разрешаване на субсидиите за премии (финансирани от федералното правителство съгласно ACA) да бъдат използвани за компенсиране на разходите за планове, които не са в съответствие с ACA, но тази част от предложението беше премахната през 2020 г.
Грузия планира да продължи да издава субсидии от федералното правителство и те ще бъдат достъпни само за съвместими с ACA квалифицирани здравни планове (т.е. вида на плановете, които хората могат да закупят на борсата).
Но съгласно насоките и концепциите за освобождаване, публикувани през 2018 г., би било възможно една държава да получи одобрение за отказ от 1332 г., който включва използването на субсидии от федерални премии за компенсиране на разходите за здравно осигуряване, несъответстващо на ACA, включително краткосрочно -срочни планове за здравно осигуряване.
Субсидии за премия въз основа на възраст
Възможно е също така държавите да използват 1332 откази, за да внедрят система, при която субсидиите за премии на ACA могат да бъдат преструктурирани, така че да се основават на възрастта, а не на доходите, с по-големи субсидии за по-възрастни записали се.
Съгласно ACA, премиите могат да бъдат до три пъти по-високи за по-възрастните записали се, но субсидиите се основават на това как премията на човек се сравнява с доходите му спрямо нивото на бедност. Така че по-възрастен човек ще получи по-голяма субсидия от по-млад, за да изравни своята нетна премия, но само ако доходът му е сходен и не надвишава 400% от нивото на бедност.
Приложения
Въпреки че повечето от ACA влязоха в сила до 2014 г., 1332 освобождавания не стават достъпни за щатите до 2017 г. Някои щати, включително Върмонт, Айова и Калифорния, предлагат уникални 1332 освобождавания, но по-късно ги оттеглят.
През първите няколко години на наличността на 1332 освобождавания програмите за презастраховане са най-честата употреба на тези освобождавания. И въпреки че специфичните параметри и размерите на преминаващото финансиране се различават в отделните щати, презастраховането е доста основна, единна концепция. С течение на времето обаче може да започнем да виждаме допълнителни държави да предприемат по-уникален подход към 1332 отказа.
