Съгласно раздел 1331 от Закона за достъпни грижи всяка държава има възможността да създаде Основна здравна програма (BHP), която осигурява достъпно, всеобхватно здравно покритие на жителите, които печелят твърде много, за да се класират за Medicaid, но не повече от 200% от бедността ниво (през 2020 г. това възлиза на 25 520 долара годишен доход за самотен човек и 52 400 долара за четиричленно семейство).
Петър Чернаев / Гети Имиджис
Само два щата - Ню Йорк и Минесота - са създали основни здравни програми от 2020 г., но в тези щати жителите с умерени доходи имат достъп до по-достъпно здравно покритие, отколкото биха имали в останалата част на страната.
Основен модел на здравна програма
Съгласно модела на основната здравна програма държавните договори с една или повече частни застрахователни компании за осигуряване на покритие на жителите, отговарящи на условията. Премиите се определят на достъпни нива, а покритието е стабилно, като осигурява покритие на ниво платина на хора с доходи до 150% от нивото на бедност и поне покритие на злато на хора с доходи между 150% и 200% на нивото на бедност.
Подобно на Medicaid, записването в основна здравна програма е достъпно целогодишно за хора, чиито доходи ги правят допустими, въпреки че държавите имат възможност да въведат отворени и специални периоди за записване.
За разлика от това, записването в частни индивидуални пазарни планове и планове, спонсорирани от работодателя, е ограничено до годишни отворени периоди за записване и специални периоди за записване, предизвикани от квалифициращи събития в живота.
И точно както повечето видове Medicaid, както и субсидиите за премии и намаляването на споделянето на разходи в борсата (и спонсорираното от работодателя покритие преди данъчно облагане), няма тестове за активи за допустимост на BHP - всичко се основава на доходите (и има ACA специфично изчисление за доход).
За да разберем защо основните здравни програми са били разглеждани като опция за покритие на домакинствата със скромни доходи - и защо те играят жизненоважна роля в Ню Йорк и Минесота - е важно да разберем как функционира системата, когато няма BHP. Нека да разгледаме.
ACA за домакинства с ниски / умерени доходи
По силата на ACA Medicaid трябваше да покрива всички с доходи до 138% от нивото на бедност (133% плюс вградено пренебрегване на доходите от 5%), като субсидиите за премии на борсите започват от доходи над това ниво, за да осигурят частно покритие по-достъпни за хора, които нямат достъп до спонсорирано от работодателя покритие.
Разширяване на Medicaid
По-късно Върховният съд постанови, че разширяването на Medicaid до 138% от нивото на бедност ще бъде незадължително за държавите, а към 2020 г. все още има 13 държави, в които Medicaid не е разширена.
Този брой непрекъснато намалява; Небраска ще разшири Medicaid през есента на 2020 г., а Оклахома ще разшири Medicaid през 2021 г. - и в двата случая съгласно условията за гласуване, приети от избирателите - и избирателите в Мисури ще вземат решение за подобна мярка на първичните избори през август 2020 г.
Когато сравняваме Medicaid и частните здравни планове, закупени в борсата, има доста ясна разлика в разходите за покритие и здравни грижи, дори когато отчитаме субсидии за премии и намаления на споделянето на разходи в борсата.
Пазарни планове за домакинства със скромни доходи
В повечето държави Medicaid няма месечни премии (някои държави налагат скромни премии на някои регистрирани в Medicaid) и сумите за споделяне на разходите се ограничават на номинални нива. Когато сравним това с индивидуалните пазарни планове, закупени в борсата, разликите са значими.
Ако човек избере втория най-евтин сребърен план в борсата през 2020 г. и има доход от 150% от нивото на бедност, той ще плати 4,12% от дохода на домакинството си като премии. Освен това планът ще имат споделяне на разходи под формата на франшиза, доплащания и / или съзастраховане.
На това ниво сребърният план ще има вградени намаления за споделяне на разходите, които помагат за намаляване на сумите за споделяне на разходите, които лицето ще трябва да плати, ако и когато се нуждае от медицинска помощ.
Но споделянето на разходите все още може да бъде значително: С доход от 150% от нивото на бедност, намаляването на споделянето на разходи ще намали максимално допустимото количество от джоба до 2700 долара. Това е далеч по-ниско от 8 150 долара извън джобен максимум, който застрахователят би могъл да наложи иначе за 2020 г., но все пак значителна сума за лице, което печели под 19 000 долара.
Милиони хора с ниски до умерени доходи отговарят на условията за планове с нулеви премии в борсата, но това са почти винаги бронзови планове, които имат максимум от джоба си през 2020 г. от $ 8 150 или почти тази сума.
Намаленията за споделяне на разходите са налични само при планове за сребро, а плановете с нулева премия не са планове за сребро. Въпреки че самото покритие очевидно е достъпно, ако премията е изцяло покрита от субсидии за премия, експозицията от джоба на повече от 8 000 долара не е особено реалистична за човек с ниски доходи.
Когато доходът на човек се повиши над 138% от нивото на бедност (в щатите, където Medicaid е разширен), те ще преминат от това, че отговарят на условията за Medicaid, да отговарят на условията за субсидии за премии (и намаления на споделянето на разходите, ако изберат сребърен план) в размяната.
В повечето случаи това води до доста значително увеличение на премиите и / или на медицински разходи, които не са джобни, въпреки факта, че увеличението на доходите на лицето може да е било доста скромно.
Цел на основните здравни програми
Конгресът предвиди основните здравни програми като междинно ниво на покритие за хора, чиито доходи ги направиха недопустими за Medicaid, но чиито доходи не бяха достатъчно стабилни, за да си позволят премиите и разходите от джоба, които заедно с закупуването на частно покритие в обмен.
ACA също така пояснява, че законно присъстващите имигранти, които са били в САЩ по-малко от пет години (и следователно нямат право на Medicaid), могат да се запишат в Основни здравни програми, точно както могат да се запишат на субсидирано частно покритие в борсата.
За Ню Йорк и Минесота имаше силни финансови стимули за създаване на Основни здравни програми. Ню Йорк вече е използвал държавни средства за предоставяне на Medicaid на имигранти с ниски доходи, които все още не са били в САЩ в продължение на пет години (Medicaid се финансира съвместно от държавата и федералните правителства, но федералните фондове Medicaid не могат да се използват за осигуряване на покритие до скорошни имигранти).
MinnesotaCare е програма, финансирана от държавата, която съществува от 1992 г. и осигурява покритие на жителите с ниски доходи, които не отговарят на условията за Medicaid.
И в двете държави създаването на Основна здравна програма (или преходът към такава, в случая на съществуващата програма на Минесота, която беше преобразувана в BHP през 2015 г.) позволи на държавата да продължи да предоставя услуги, които вече предоставяше, но с щедра федерално финансиране, което преди това не е било налично.
Основната здравна програма на Минесота
BHP на Минесота, наречена MinnesotaCare, дебютира през 2015 г. Към 2020 г. в MinnesotaCare са записани 87 770 души. Това беше рязко по-високо от 59 376 души, които бяха записани в началото на 2020 г., но това не е изненадващо предвид широко разпространената загуба на работни места и доходи в резултат на пандемията COVID-19. Минесота сключва договори със седем застрахователи, които осигуряват покритие на MinnesotaCare.
Премиите за MinnesotaCare варират от $ 0 до $ 80 на месец.
Повечето записали се плащат между $ 16 / месец и $ 80 / месец, тъй като доходите, които съответстват на премии под $ 16 / месец, биха направили участник, отговарящ на условията за Medicaid (наречена Медицинска помощ в Минесота), стига да са били законно присъстващи в САЩ за поне пет години.
Индианските американци, които се класират за MinnesotaCare (т.е. имат доход до 200% от нивото на бедност), не трябва да плащат премии, независимо къде доходите им попадат в допустимия спектър.
MinnesotaCare има актюерска стойност от 94%, което го прави по-стабилен от средния платинен здравен план. Споделянето на разходите варира в зависимост от услугата, като варира от $ 7 за генерични лекарства до $ 250 за стационарна хоспитализация.
Допустимите жители на Минесота могат да се запишат в MinnesotaCare чрез MNsure, щатската здравноосигурителна борса.
Основна здравна програма в Ню Йорк
Нюйоркският BHP, наречен Основен план, е достъпен през 2016 г. Към началото на 2020 г. в Основния план са записани близо 800 000 жители на Ню Йорк.
Има 16 частни застрахователи, които сключват договор с държавата за предоставяне на покритие от основен план, въпреки че техните зони на покритие обикновено са локализирани и броят на участващите планове, от които даден член може да избира, ще варира в различните области.
Премиите за основния план са или $ 0 или $ 20 на месец, в зависимост от дохода.
Ако доходът на домакинството на записалия се е до 150% от нивото на бедност (това възлиза на 19 140 долара за един човек през 2020 г.), няма премия за основния план. Ако доходът на домакинството е между 150% и 200% от нивото на бедност (т.е. над $ 19 140, но не повече от $ 25 520 за един човек през 2020 г.), премията е $ 20 / месец.
Хората, които получават основния план без премия, също могат да получават повечето здравни услуги без никакво споделяне на разходите. Има номинални доплащания ($ 1 или $ 3) за лекарства, отпускани по лекарско предписание, но други необходими медицински услуги нямат доплащане, франшизи или съзастраховане.
Хората, които плащат 20 щатски долара на месец за основния план, ще имат известно споделяне на разходите, свързано с повечето медицински грижи, но има тенденция да бъде много по-ниско, отколкото би било при редовен частен здравноосигурителен план (например $ 15 доплащания за име лекарства, 25 щ.д. доплащане за посещения в специализиран кабинет и 150 щ.д. доплащане за стационарни хоспитализации).
Допустимите жители на Ню Йорк могат да се запишат в основния план чрез NY State of Health, щатската здравноосигурителна борса.
Как се финансира BHP
Ако даден щат няма Основна здравна програма (и повечето държави нямат), хората с доходи над прага на Medicaid и до 200% от нивото на бедност отговарят на условията за субсидии за премии и намаляване на споделянето на разходите, ако купуват покритие в обмен, като приемем, че законно присъстват в САЩ и не отговарят на условията за Medicare или достъпно, изчерпателно покритие, спонсорирано от работодателя.
Ако даден щат реши да създаде Основна здравна програма, федералното правителство ще даде на държавата 95% от парите, които федералното правителство иначе би похарчило за субсидии за премии и намаляване на споделянето на разходи за хората, които в крайна сметка отговарят на условията за основната Покритие на здравната програма.
Държавата използва това федерално финансиране, заедно с каквото и да е допълнително държавно финансиране, за да създаде Основна здравна програма, която отговаря на законовите указания, изложени от ACA и последващото HHS нормотворчество.
В края на 2017 г. федералното правителство спря финансирането на намаляването на споделянето на разходите. Това доведе до рязко намаляване на размера на финансирането от BHP, което федералното правителство предоставяше на Ню Йорк и Минесота. В началото на 2018 г. и двете държави съдиха федералното правителство за намаляването на финансирането им от BHP.
По-късно същата година щатите и федералното правителство се съгласиха със съдебно решение, което по същество изисква HHS да работи с щатите, за да сортира ревизирана методология за плащане на BHP. Споразумението доведе до осигуряване на HHS на Ню Йорк и Минесота от 169 милиона долара допълнителни средства от BHP през 2018 г. и след това преработване на формулата за финансиране на BHP, за да осигури допълнително финансиране занапред.
Това се основава на факта, че елиминирането на федералното финансиране за намаляване на споделянето на разходите е довело до по-големи субсидии за премии в цялата страна, поради начина, по който застрахователите са добавили разходите за намаляване на споделянето на разходи към премиите за сребърен план (и тъй като субсидиите за премии са въз основа на премиите за сребърен план, субсидиите също са нараснали).
Ще установят ли повече държави BHP?
Допълнителни щати биха могли да създадат основни здравни програми, но все още никой не е предприел това. Ню Йорк и Минесота излязоха напред финансово, когато създадоха основни здравни програми, защото и двамата използваха държавни средства, за да осигурят покритие, което BHP може да осигури със значителен финансов принос от федералното правителство.
В щатите, които не използват държавни средства за осигуряване на такъв тип покритие, приемането на Основна здравна програма може в крайна сметка да остави държавата на куката за допълнително финансиране. Това е така, защото настоящата настройка (в държави, които са разширили Medicaid) включва покритие на Medicaid до 138% от нивото на бедност и след това допустимост за субсидия за премии, която се увеличава там, където допустимостта за Medicaid спира.
Разходите за разширения Medicaid се плащат най-вече от федералното правителство (щатите плащат 10%), но разходите за субсидии за премии се изплащат изцяло от федералното правителство - щатите не носят отговорност за разходите за покритие за хората, които купуват частни здравни планове в борсата (с изключение на Калифорния, Върмонт и Масачузетс, като всички те предлагат допълнителни субсидии, финансирани от държавата).
Ако държава добави Основна здравна програма, федералното правителство ще предостави на държавата 95% от сумата, която иначе би похарчило за субсидии за премии за хора с доход между 139% и 200% от нивото на бедност, но държавата ще носи отговорност за остатъка от разходите, необходими за осигуряване на покритието.
Няма съмнение, че покритието, предоставено от двете съществуващи BHP, е по-достъпно и по-стабилно от покритието, което иначе регистрираните биха закупили на пазара. Но държавата поема част от тези разходи, което прави BHPs по-малко привлекателни за други държави.
