Опции, ако застраховката не покрива рутинна процедура

Как можете да се уверите, че лечението, от което се нуждаете, се покрива от вашата здравна застраховка? Познайте вашата застрахователна полица, разберете възможностите си и говорете с Вашия лекар. „Хората правят предположението, че ако лекарят го нареди, то ще бъде покрито“, казва J.P.Wieske от Съвета за достъпно здравно покритие, лобистка група в застрахователната индустрия.

Лекарите гледат на състоянието ви от медицинска гледна точка, но не от застрахователна гледна точка. Тъй като виждат пациенти, които имат различни доставчици на застрахователни услуги, те често не са наясно с покритието, предоставяно от определена компания или план, както пациентите - или би трябвало да бъдат.

Застрахователните полици са насочени към широка популация, така че покритите предмети се основават на стандартни медицински процедури за средния пациент. Пациентите обаче имат повече алтернативи - и повече успехи - в договарянето на разходите и ползите за здравеопазването, отколкото мнозина си дават сметка.

Ефектът на Закона за достъпни грижи върху покритието

Законът за достъпни грижи, приет през 2010 г. (но най-вече приложен през 2014 г.), направи радикални промени в разпоредбите, които се отнасят до здравноосигурителното покритие, особено на индивидуалните и малките пазари.

Съгласно новите правила здравните планове не могат да изключват съществуващи условия или да прилагат периоди на изчакване на съществуващи условия (имайте предвид, че това правило не се прилага за баба или баба)индивидуален пазар планове - видът, който купувате сами, за разлика от получаването от работодател, - но никой не е успял да се запише в индивидуален план за дядо от март 2010 г. или в план за индивидуален пазар от края на 2013 г.). U

Така че, ако се записвате в плана на вашия работодател или купувате нов план на индивидуалния пазар, вече няма нужда да се притеснявате, че ще имате период на изчакване или изключване за вашето съществуващо състояние.

Освен това всички планове, които не са принудени да обхващат, трябва да обхващат изчерпателен (но специфичен) списък на превантивните грижи без споделяне на разходите (т.е. не е нужно да плащате нищо друго освен вашите премии), както и всички непридобити, не плановете за индивидуални и малки групи трябва да покриват основните ползи за здравето на ACA без ограничение в долари за покритието.

Всички планове, включително плановете на бабите, имат забрана да прилагат максимални обезщетения за цял живот върху основните ползи за здравето. Плановете за големи групи не трябва да покриват основни ползи за здравето, както и индивидуалните планове и планове за внуци или бабушки.направетепокриват основни ползи за здравето, те не могат да прекъснат вашето покритие в определен момент в резултат на лимит за цял живот (плановете на дядо все още могат да иматгодишенползи за основните ползи за здравето).

Никоя политика обаче не обхваща всичко. Застрахователите все още отхвърлят искания за предварително разрешение и претенциите все още получават отказ. В крайна сметка всеки от нас е натоварен да гарантира, че разбираме какво обхваща нашата политика, какво не обхваща и как да обжалваме, когато застрахователят не покрива нещо.

Какво да правим, когато дадена процедура или тест не са покрити

• Попитайте за алтернативи: Подобен тест или лечение, които се покриват от вашата застраховка, ще бъдат ли също толкова ефективни, колкото тези, които не са?
• Говорете с Вашия лекар: Ако ще трябва да платите от джоба си, тъй като процедурата не се покрива от вашия застраховател, говорете с Вашия лекар, за да видите дали можете да получите отстъпка. Обикновено е по-добре да говорите с офис мениджър или социален работник, отколкото с медицинския доставчик. Опитайте да говорите с някого лично, вместо по телефона, и не приемайте не като отговор на първия кръг.
• Обжалване пред доставчика на застраховка: Попитайте Вашия лекар за медицинските кодове на препоръчаните процедури и проучете процеса на обжалване на вашата застрахователна компания. Ако вашият здравен план не е принуден (т.е. той е влязъл в сила след 23 март 2010 г.), Законът за достъпни грижи изисква той да се придържа към новите правила за вътрешен и външен процес на преглед.
• Проучете клиничните изпитвания: Ако сте кандидат за клинично изпитване, неговите спонсори могат да покрият разходите за много тестове, процедури, предписания и посещения на лекар. Вашата застрахователна компания може да откаже покритие на самото клинично изпитване, но не може да ви дискриминира за участие в клиничното изпитване и трябва да продължи да покрива рутинни грижи в мрежата (т.е. не експериментални грижи), докато участвате в клиничното изпитване пробен период. Тези изисквания са част от Закона за достъпни грижи. Преди 2014 г., когато ACA промени правилата, застрахователите в много държави можеха да откажат всяко покритие, докато пациент участваше в клинично изпитване. Това вече не е разрешено, благодарение на ACA.
• Получете второ мнение: Друг лекар може да предложи алтернативни лечения или той или тя може да потвърди съвета на вашия основен лекар. Много доставчици на застрахователни услуги плащат за второ мнение, но се консултирайте с вашето, за да видите дали трябва да се спазват някакви специални процедури. Вашият лекар, надеждни приятели или роднини, университетски болници и медицински общества могат да ви предоставят имена на медицински специалисти.
• Предложете план за плащане: Ако лечението е от съществено значение и не се покрива от застраховка, помолете Вашия лекар да работи заедно с Вас, за да платите сметката за определен период от време.