DRG или свързана с диагностиката група е начинът, по който Medicare и някои здравноосигурителни компании категоризират разходите за хоспитализация и определят колко да плащат за болничния ви престой.
Вместо да плащат на болницата за всяка конкретна услуга, която предоставя, Medicare или частни застрахователи плащат предварително определена сума въз основа на вашата свързана с диагностиката група.
Това обхваща няколко показателя, предназначени да класифицират ресурсите, необходими за грижи за вас, въз основа на диагноза, прогноза и различни други фактори.
Томас Баруик / Гети изображенияОт 80-те години на миналия век системата DRG включва компонент на всички плащащи за пациенти, които не са Medicare, плюс системата MS-DRG за пациенти Medicare. Системата MS-DRG е по-широко използвана и е фокусът на тази статия. (MS означава Medicare Severity.)
Съгласно подхода DRG на Medicare, Medicare плаща на болницата предварително определена сума по системата за перспективно плащане на стационара (IPPS), като точната сума се основава на DRG или диагнозата на пациента.
Когато бъдете изписани от болницата, Medicare ще назначи DRG въз основа на основната диагноза, която е причинила хоспитализацията, плюс до 24 вторични диагнози.
DRG може също да бъде повлиян от специфичните процедури, необходими за лечението Ви (тъй като двама пациенти с едно и също състояние може да се нуждаят от много различни видове грижи). Вашата възраст и пол също могат да бъдат взети под внимание при ДСГ.
Ако болницата харчи по-малко от плащането DRG за вашето лечение, това носи печалба. Ако похарчи повече от плащането DRG за лечение, губи пари.
Различна система, наречена система за перспективни плащания в болница за дългосрочни грижи (LTCH-PPS), се използва за болници за дългосрочни грижи за остри грижи, базирана на различни DRG в рамките на системата за диагностика на групите, свързани с дългосрочната грижа Medicare, или MS LTC-DRG.
Заден план
Преди да бъде въведена системата DRG през 80-те години на миналия век, болницата ще изпрати сметка до Medicare или вашата застрахователна компания, която включва такси за всеки лепенка, рентгенови лъчи, алкохолен тампон, легло и аспирин, плюс такса за стая за всеки ден сте били хоспитализирани.
Това насърчи болниците да ви задържат възможно най-дълго и да извършват колкото се може повече процедури. По този начин те спечелиха повече пари от стайни такси и фактурираха за още лепенки, рентгенови лъчи и тампони с алкохол.
С нарастването на разходите за здравеопазване правителството търси начин да контролира разходите, като същевременно насърчава болниците да осигуряват грижи по-ефективно. Резултатът беше DRG. От 80-те години на миналия век DRG променят начина, по който Medicare плаща на болниците.
Вместо да плаща за всеки ден, в който сте в болницата, и за всеки лейкопласт, който използвате, Medicare плаща една сума за вашата хоспитализация според вашата DRG, която се основава на вашата възраст, пол, диагноза и медицински процедури, участващи в вашата грижа.
Предизвикателства в Medicare
Идеята е, че всяка DRG обхваща пациенти, които имат клинично подобни диагнози и чиито грижи изискват подобно количество ресурси за лечение.
Системата DRG е предназначена да стандартизира възстановяването на разходите за болница, като се има предвид къде се намира болница, какъв тип пациенти се лекуват и други регионални фактори.
Внедряването на системата DRG не беше без предизвикателства. Методологията за възстановяване на разходи е повлияла на дъното на много частни болници, което е накарало някои да насочат ресурсите си към услуги с по-висока печалба.
За да се противопостави на това, Законът за достъпни грижи (ACA) въведе реформи на разплащанията на Medicare, включително пакетни плащания и организации за отговорни грижи (ACO). И все пак DRG остават структурната рамка на системата за разплащане в болницата Medicare.
Изчисляване на DRG плащания
За да излезе със суми за плащане на DRG, Medicare изчислява средната цена на ресурсите, необходими за лечение на хора в конкретна DRG, включително първичната диагноза, вторичните диагнози и съпътстващите заболявания, необходимите медицински процедури, възрастта и пола.
След това тази базова ставка се коригира въз основа на различни фактори, включително индекса на заплатите за дадена област. Болница в Ню Йорк плаща по-високи заплати, отколкото болница в провинция Канзас, например, и това се отразява в процента на плащане, който всяка болница получава за една и съща DRG.
За болниците в Аляска и Хавай Medicare дори коригира неработещата част от основната сума за плащане на DRG поради по-високите разходи за живот. Корекции на основното плащане на DRG се правят и за болници, които лекуват много незастраховани пациенти, и за учебни болници.
Базовите разходи за ДСГ се преизчисляват ежегодно и се предоставят на болници, застрахователи и други доставчици на здравни услуги чрез центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS).
Въздействие на ДСГ върху здравеопазването
Системата за плащане DRG насърчава болниците да бъдат по-ефективни и отнема стимула им да ви лекуват прекалено.
Това обаче е нож с две остриета. Сега болниците са нетърпеливи да ви освободят възможно най-скоро и понякога са обвинени, че изписват хора, преди те да са достатъчно здрави, за да се приберат безопасно у дома.
Medicare има действащи правила, които санкционират болница при определени обстоятелства, ако пациентът бъде приет повторно в рамките на 30 дни. Това има за цел да обезсърчи ранното освобождаване от отговорност - практика, често използвана за увеличаване на процента на оборот на заетостта на леглото.
Освен това, в някои DRG, болницата трябва да сподели част от плащането на DRG с рехабилитационното заведение или доставчика на домашни здравни грижи, ако изведе пациент в стационарно рехабилитационно заведение или с домашна здравна подкрепа.
Тъй като тези услуги означават, че можете да бъдете изписани по-рано, болницата е нетърпелива да ги използва, така че е по-вероятно да спечелите от плащането на DRG.
Medicare обаче изисква от болницата да сподели част от плащането на DRG с лечебното заведение или доставчика на домашни здравни грижи, за да компенсира допълнителните разходи, свързани с тези услуги.
Плащането по IPPS на базата на вашата Medicare DRG обхваща и извънболнични услуги, които болницата (или юридическо лице, собственост на болницата) ви е предоставила през трите дни преди хоспитализацията.
Амбулаторните услуги обикновено са обхванати от Medicare част Б, но това е изключение от това правило, тъй като IPPS плащанията идват от Medicare част А.
.jpg)