Много американци имат проблеми, свързани със здравето, които застрахователните компании могат да определят като вече съществуващи условия. Предшестващо състояние е съществуващ здравословен проблемпредикандидатствате за здравноосигурителна полица или се записвате в нов здравен план.
Научна фотобиблиотека - IAN HOOTON / Brand X Pictures / Getty ImagesВ края на краищата частните застрахователни компании и здравните планове са бизнеси, които са фокусирани върху финансовите си резултати. Следователно е в техен най-добър интерес да се изключат хора с предварително съществуващи условия, да се наложи период на изчакване преди започване на покритието или да се начислят по-високи премии и разходи за джоба, за да се покрият хората със съществуващи условия, тъй като тези хора вероятно ще струват застрахователят повече в разходи за искове.
Но такива разпоредби са непопулярни и затрудняват хората да получат здравно осигуряване, поради което различни държавни и федерални разпоредби регулират този въпрос на повечето застрахователни пазари.
Предшестващо състояние може да бъде нещо толкова често като високо кръвно налягане или алергии, или толкова сериозно като рак, диабет тип 2 или астма - хронични здравословни проблеми, които засягат голяма част от населението.
Преди 2014 г. в повечето щати индивидуален пазарен здравен план (такъв, който купувате сами, за разлика от получаването от работодател) може да откаже покритие за всичко, свързано с вашето съществуващо състояние, да ви начислява по-високи премии въз основа на вашата медицинска история или дори изобщо да отхвърлите молбата си.
Ако се записвате в план на работодател, се сблъсквате с потенциални периоди на изчакване за покритие на съществуващо състояние, ако не сте поддържали непрекъснато покритие преди записване в новия план.
Законът за достъпни грижи и съществуващи условия
Един от отличителните белези на Закона за защита на пациентите и достъпни грижи, подписан през март 2010 г., беше премахването на съществуващите изисквания за състоянието, наложени от здравните планове.
В сила от септември 2010 г. на деца под 19-годишна възраст със съществуващи условия не може да бъде отказан достъп до здравния план на родителите им и застрахователните компании вече нямат право да изключват съществуващите условия от здравното покритие на детето.
От януари 2014 г. всички нови големи медицински здравни планове (включително тези, продавани на борсата, както и плановете, продавани извън борсата) трябваше да бъдат гарантирани, което означава, че вече съществуващите условия вече не могат да бъдат взети предвид, когато кандидат се записва.
Премиите могат да варират само в зависимост от възрастта, пощенския код, употребата на тютюн и размера на семейството. Така че човек в средата на лечението на рака ще плати същата премия като съседката си на същата възраст, който е напълно здрав, а лечението на рака ще бъде обхванато от новия здравен план.
По-късно в тази статия ще разгледаме разширяването на плановете, които не са основно медицинско покритие (и които продължават да изключват съществуващи условия) в администрацията на Тръмп. Но първо, нека да разгледаме как са били третирани съществуващите условия преди реформите на ACA да влязат в сила:
Изключването на предварително съществуващото условие преди ACA
Предварително съществуващо състояние може да повлияе на вашето здравноосигурително покритие. Ако кандидатствате за застраховка на индивидуалния пазар, някои здравноосигурителни компании ще ви приемат условно, като предоставят период за изключване на съществуващо състояние или пълен изключване на предварително съществуващото състояние.
Въпреки че здравният план ви беше приел и плащахте месечните си вноски, нямаше да имате покритие за каквито и да било грижи или услуги, свързани с вашето съществуващо състояние.
В зависимост от полицата и застрахователните разпоредби на вашата държава, този период на изключване може да варира от шест месеца до постоянно изключване.
Индивидуални пазарни планове: Например, Лори е била 48-годишна писателка на свободна практика, като е получила здравно покритие на индивидуалния пазар преди ACA. Тя има високо кръвно налягане, което беше добре контролирано с две лекарства. Тя реши да закупи собствена здравна застраховка, която включваше покритие на наркотици.
Единственият достъпен здравен план, който тя можеше да намери, имаше 12-месечен период на изключване за високото кръвно налягане. През първите 12 месеца от нейната политика всички нейни искове (включително посещения на лекар и лекарства), свързани с високото й кръвно налягане, бяха отхвърлени. Въпреки това, през тази първа година на покритие, тя също е получила грип и инфекция на пикочните пътища, и двете от които са били напълно покрити, тъй като не са съществували преди това.
Въпреки че се използваха временни периоди на изключване на съществуващи състояния, също така беше обичайно да се наблюдават постоянни изключения на съществуващи условия на индивидуалния пазар на здравно осигуряване. При тези изключения предшестващото състояние никога няма да бъде обхванато от плана.
На човек, който е счупил ръка при катастрофа на сноуборд през тийнейджърските си години и е завършил с титаниев прът в ръката, може да му бъде предложен план на индивидуалния пазар по-късно, но с трайно изключване на всичко, свързано с "вътрешната фиксация" (т.е. пръчката и всякакъв допълнителен хардуер) в ръката му.
Към момента на влизане в сила на ACA, предишните съществуващи изключвания на условията стават все по-рядко срещани и нарастването на процента на поемане на заеми заема тяхното място по-често.Така че в примера на Lori, по-горе, една здравноосигурителна компания може да се съгласи да покрие Lori изцяло (включително хипертонията), но с премия, която е била 25% или 50% по-висока от стандартната ставка за някой на нейната възраст.
Тъй като ACA е въведен, вече съществуващите условия вече не са фактор за ценообразуване или допустимост и заявленията за застраховка вече не питат за медицинска история, когато хората се запишат.
Планове, спонсорирани от работодателя: Ако получавате застраховка на работното си място, в зависимост от вашия работодател и предлаганите здравни планове, може да сте имали вече съществуващ период на изключване. Периодът на изключване обаче беше ограничен до 12 месеца (18 месеца, ако сте се записали късно в здравния план) и се прилагаше само за здравни условия, за които сте потърсили лечение през 6-те месеца, преди да се регистрирате в здравния план (тези засилени защити при работодателя -спонсорираните здравни планове се дължат на HIPAA, обсъдени по-долу).
Например, 34-годишният Майк получи нова работа, след като почти година беше безработен и неосигурен. Новата му компания позволи на служителите да участват в нейния здравен план в края на първия период на заплащане. Майк имаше лека астма и получи травма на коляното, играейки баскетбол, когато беше на 20-те си години.
През шестте месеца преди момента, в който се е записал в здравния план на работодателя си, той не е посещавал лекар и не е приемал лекарства. Следователно той не е бил обект на изключителен период за съществуващите му условия.
Малко след като започна да работи, астмата му се влоши, но той беше напълно покрит за всичките си грижи, свързани с астмата, тъй като това не се считаше за съществуващо състояние, тъй като не беше получил лечение за това през шестте месеца преди записването в плана на работодателя му.
Сега, когато ACA е въведен, вече няма значение дали Майк е имал покритие преди да се присъедини към плана на новия си работодател, или дали е търсил лечение за някакви медицински състояния през месеците преди да се присъедини към плана - предишните му условия са покрити по двата начина .
HIPAA и кредитно покритие
През 1996 г. Конгресът прие Закона за преносимост и отчетност на здравното осигуряване (HIPAA), закон, който осигурява значителна защита за вас и членовете на вашето семейство, особено когато се записвате в план, предложен от работодател. Тези защити включват:
- Ограничения за използването на предишни изключвания на състоянието в спонсорираните от работодателя здравни планове.
- Предотвратява дискриминацията срещу спонсорирани от работодателя здравни планове, като ви отказва покритие или ви таксува повече за покритие въз основа на вашите здравословни проблеми или на член на вашето семейство.
- Обикновено гарантира, че ако закупите здравна застраховка, можете да подновите покритието си независимо от каквито и да било здравни условия във вашето семейство.
Въпреки че HIPAA не се прилага във всички ситуации, законът улеснява хората да преминат от един спонсориран от работодателя здравен план към друг, независимо от съществуващите условия.
И въпреки че защитата на HIPAA не се разпростираше върху частното покритие на частни лица, някои държави бяха приели наредби, които позволяват на лица, отговарящи на изискванията на HIPAA, да купуват гарантирано покритие на емисии на индивидуалния пазар (HIPAA отговаря на условията означава, че лицето има поне 18 месеца кредитно покритие без пропаст от повече от 63 дни, а най-скорошното покритие, което може да се заслужи, беше по план, спонсориран от работодател, план на правителството или църковен план; също така, лицето трябва да е изчерпало COBRA, ако е било налично и не може да отговаря на условията за Medicare или Medicaid).
Но в повечето държави преди 2014 г., ако отговарящите на изискванията на HIPAA лица трябваше да си купят собствена здравна застраховка и имаха вече съществуващи условия, единствената им опция с гарантиран емисия беше държавният високорисков пул.
Въпреки че администрацията на Тръмп и републиканците в Конгреса се опитаха (неуспешно) да отменят и заменят ACA през 2017 г., отмяната на ACA нямаше да засегне HIPAA, която предшества ACA с близо две десетилетия.
Кредитно покритие
Важна характеристика на HIPAA е известна като надеждно покритие. Кредитно покритие е здравноосигурително покритие, което сте имали преди да се регистрирате в новия си здравен план, стига да не е било прекъснато от период от 63 или повече дни.
Времето, през което сте имали „заслужаващо доверие“ здравноосигурително покритие, може да бъде използвано за компенсиране на период на изключване на съществуващо състояние в новия ви здравен план, спонсориран от работодателя, преди ACA да елиминира периоди на изключване на съществуващи условия.
Изводът: Ако сте имали поне 18 месеца здравно осигуряване на предишната си работа и сте се записали в новия здравен план, спонсориран от работодателя, без почивка от 63 дни или повече, вашият нов здравен план не може да ви подложи на предварително изключване на съществуващите условия. Тази защита на потребителите вече е била въведена преди ACA и усилията за отмяна и замяна на ACA (през 2017 г., но и потенциални бъдещи усилия) няма да повлияят на тази разпоредба, тъй като тя е част от HIPAA, а не от ACA .
Например Грег реши да смени работата си за по-добри възможности за повишение. Работил е с вербовчик и е намерил нова работа, която е започнал две седмици след подаване на оставка от предишната си позиция. Новата му работа предлагаше подобна здравна застраховка, достъпна след първия месец на работа, и той се записа в семеен план. Въпреки че Грег беше в добро здраве, съпругата му имаше диабет тип 2, а едно от децата му имаше астма.
Грег е работил за предишната си компания в продължение на 2 години, като през това време семейството му е било обхванато от плана на този работодател. Той нямаше покритие през двете седмици, през които беше между работните места, и през първия месец от новата си работа, но неосигурената му продължителност беше по-малка от 63 дни. Така че, въпреки съществуващите здравни условия в семейството му, здравният план на Грег не беше в състояние да наложи период на изключване на съществуващо състояние.
Сега, когато ACA е въведена, работодателят на Грег не може да налага предварително съществуващи условия за изчакване на нови регистрирани, независимо от тяхната медицинска история или история на здравно осигуряване. Но дори и без ACA, семейството на Грег би било защитено от съществуващи изключения и периоди на изчакване, благодарение на HIPAA.
Предварително съществуващи условия и администрацията на Тръмп
През 2016 г. бившият президент Тръмп проведе кампания с обещание да отмени и замени ACA. Той встъпи в длъжност с републиканско мнозинство както в Камарата, така и в Сената, а републиканските депутати настояваха за отмяна на ACA през целия мандат на администрацията на Обама.
Но след като действителността на отмяната беше достижима, републиканските лидери в Конгреса не успяха да получат достатъчно подкрепа, за да приемат нито един от законопроектите за отмяна на ACA, които бяха разгледани през 2017 г. Камарата прие Американския закон за здравеопазването, за да отмени части от ACA, но няколко версии на законопроекта не бяха приети в Сената, така че мярката така и не беше приета.
ACA не е отменен: Към 2021 г. единствената разпоредба на ACA, която е отменена, е наказанието за индивидуален мандат, с отмяна, което влиза в сила от 2019 г. Хората, които не са били осигурени през 2018 г., все още са обект на наказание, но тези, които не са били осигурени през 2019 г. и след това, няма да бъдат изправени пред наказание, освен ако държавата им не изпълни такова. (Масачузетс вече имаше индивидуален мандат преди ACA; DC, Ню Джърси, Роуд Айлънд, Калифорния и Върмонт имат индивидуални мандати от 2020 г.)
Някои от данъците на ACA (данък върху медицинските изделия, данък Cadillac и данък здравно осигуряване) бяха отменени от Конгреса през 2019 г., като отмяната влезе в сила през 2020 г. и 2021 г.
И всички защити на потребителите на ACA, включително разпоредбите, свързани с предварително съществуващи условия, са непокътнати от 2018 г. Всъщност това беше обединяването на виковете за притеснения от предишно състояние, което обрече усилията за отмяна на ACA през 2017 г., с милиони хора, които се свързват със законодателите и изразяват опасения, че отслабването или отмяната на ACA ще ни върне в дните на вече съществуващи изключения на състоянието и натрапчиви въпроси от медицинската история по приложения за здравно осигуряване.
Плановете, които изключват съществуващи условия, стават все по-разпространени поради новите федерални разпоредби. Понастоящем ACA е непокътнат и основните законодателни усилия за отмяната и замяната му до голяма степен са били задържани. Това вероятно ще остане поне през следващите няколко години, откакто демократите отново получиха контрол над Камарата на представителите на изборите през 2020 г.
Администрацията на Тръмп въведе нови разпоредби, които направиха здравното покритие, несъответстващо на ACA, по-достъпно. Това включва здравни планове за асоцииране за малкия бизнес и еднолични търговци и краткосрочни здравни планове за физически лица.
Асоциативни здравни планове: С разширен достъп до здравни планове за асоцииране, предложен от администрацията на Тръмп в началото на 2018 г. и финализиран през юни 2018 г. малки групи и самостоятелно заети лица могат да получат покритие съгласно правилата на големи групи, които са много по-спокойни от малката група и индивидуални пазарни правила по отношение на спазването на ACA.
По отношение на предварително съществуващите условия, плановете за големи групи не трябва да включват покритие за всички основни ползи за здравето на ACA, а застрахователите на големи групи могат да основават премии на медицинската история на групата, което не е разрешено на отделните пазари или пазарите на малки групи. .
Краткосрочни здравни планове: Освен това новите разпоредби за краткосрочните здравни планове, които бяха финализирани през август 2018 г. и влязоха в сила през октомври 2018 г., позволяват на застрахователите да предлагат „краткосрочни“ планове с първоначални срокове до 364 дни и обща продължителност, включително подновявания, до три години.
Държавите все още могат да налагат по-строги регулации и около половината щати го правят (можете да кликнете върху щат на тази карта, за да видите как краткосрочните здравни планове се регулират в държавата). Но в държави, които нямат свои собствени разпоредби, краткосрочните планове могат потенциално да се разглеждат като алтернатива на голямата медицинска здравна застраховка - макар и алтернатива, която предлага много по-малко стабилно покритие, но на по-ниска цена.
Дефиницията до 364 дни вече беше използвана на федерално ниво преди 2017 г., но администрацията на Обама промени дефиницията, така че краткосрочните планове не можеха да имат продължителност повече от три месеца (правилото на администратора на Обама беше финализирано през 2016 г., но влезе в сила до 2017 г.). Но новото правило, позволяващо краткосрочните планове да имат обща продължителност до три години, беше ново в администрацията на Тръмп.
Това е важно, тъй като краткосрочните планове винаги са били изключвани от правилата на ACA.Те могат и основават допустимостта въз основа на медицинската история и са склонни да имат пълни изключения за всичко, свързано с предварително съществуващо състояние.
Разрешаването на хората да запазят тези планове до три години (в щатите, където застрахователите предлагат тази опция) означава, че повече хора ще имат покритие по планове, които не покриват съществуващи условия.
Тези планове очевидно ще се харесат само на здрави хора, оставяйки по-болни в застрахователния фонд, съвместим с ACA. Това от своя страна ще доведе до повишаване на премиите на пазара, съвместим с ACA (това беше ясно определен фактор, който стимулира повишаването на лихвените проценти за индивидуалното здравно осигуряване за 2019 г. в цялата страна). Но плановете, съвместими с ACA, ще продължат да покриват вече съществуващи условия.
Дори преди администрацията на Обама да ограничи краткосрочните планове до три месеца, някои щати изобщо не ги разрешиха, а други държави ги ограничиха до шест месеца (броят на държавите с ограничения върху продължителността на краткосрочните планове е се увеличи през 2018 г., като няколко държави се оттеглиха срещу новите федерални правила). Но независимо от наличността, хората, които купуват краткосрочна застраховка, не се считат за осигурени в очите на ACA.
Краткосрочното здравно осигуряване подлежи на индивидуалното наказание на ACA. Но тази санкция вече не се прилага от 2019 г., тъй като в бъдеще беше отменена като част от данъчната сметка на GOP. Така че, докато някои хора може да са се отказали от краткосрочните планове преди 2017 г., тъй като са искали да избегнат ACA индивидуално наказателно наказание, този стимул вече не се прилага от 2019 г.
За да бъде ясно, хората все още ще могат да получат достъп до индивидуално покритие на пазара, което включва вече съществуващите защити на ACA. Но когато законодателните опити за отмяна на ACA бяха неуспешни, администрацията на Тръмп започна да работи за облекчаване на правилата чрез регулаторни действия. И когато плановете, които не обхващат съществуващи условия и / или съществени ползи за здравето, стават по-широко достъпни, на потребителите се пада да се уверят, че напълно разбират плана, който купуват.
