Мускетар / DigitalVision / Гети изображения
Отказ от здравна застраховка се случва, когато вашата здравноосигурителна компания откаже да плати нещо. Ако това се случи, след като сте имали медицинска услуга и е била подадена искова молба, това се нарича отказ на иск. Понякога застрахователите заявяват предварително, че няма да плащат за определена услуга, по време на процеса на предварително разрешение; това е известно като отказ за предварително разрешение или предварително разрешение. И в двата случая можете да обжалвате и може да успеете да накарате вашия застраховател да отмени решението си и да се съгласи да плати поне част от услугата, от която се нуждаете.
Мускетар / DigitalVision / Гети изображения
Защо здравните застрахователи издават откази
Има буквално стотици причини, поради които здравният план може да откаже плащане за здравна услуга. Някои причини са прости и сравнително лесни за отстраняване, докато други са по-трудни за справяне.
Честите причини за откази на здравно осигуряване включват:
Грешки в документацията или обърквания
Например кабинетът на Вашия лекар е подал иск за John Q. Public, но Вашият застраховател Ви е посочил като John O. Public. Или може би лекарският кабинет е подал искането с грешен код за фактуриране.
Въпроси относно медицинската необходимост
Застрахователят смята, че заявената услуга не е медицинско необходима. Има две възможни причини за това:
- Наистина не се нуждаете от исканата услуга.
- Нуждаете се от услугата, но не сте убедили здравния си застраховател в това. Може би вие и вашият лекар трябва да предоставите повече информация за това защо имате нужда от исканата услуга.
Контрол на разходите
Застрахователят иска първо да опитате друга, обикновено по-евтина опция. В този случай много пъти исканата услуга ще бъде одобрена, ако първо опитате по-евтината опция и тя не работи (често срещан пример за това е стъпковата терапия за лекарства с рецепта).
Услугата просто не е обхваната от вашия план
Заявената услуга не е покрита полза. Това е често срещано за неща като козметична хирургия или лечения, които не са одобрени от FDA. Също така е обичайно за услуги, които не попадат в дефиницията на вашата държава за основните ползи за здравето на Закона за достъпни грижи - ако вашият план се получава на индивидуален или малък пазар - които могат да включват неща като акупунктура или хиропрактика. (Имайте предвид, че ако имате план, спонсориран от работодател, който се самоосигурява или е получен на пазара на големи групи, не се изисква да бъдат покрити основните здравни ползи на ACA; проверете подробностите за плана си, за да сте сигурни, че разбирате какво е и какво обхванати от вашата политика).
Значителни пропуски в покритите обезщетения също са чести, ако сте закупили план, който не е регулиран от правилата на Закона за достъпни грижи (като краткосрочен здравен план или план с фиксирано обезщетение) и по този начин не трябва да покрива услуги, които иначе биха могли да очакват здравен план, който да обхваща - неща като лекарства с рецепта, грижи за психичното здраве, грижи за майчинството и т.н.
Проблеми с мрежата на доставчика
В зависимост от това как е структурирана системата за управление на грижите на вашия здравен план, може да имате покритие само за услуги, предоставяни от лекари, и съоръжения, които са част от мрежата на доставчика на вашия план. Ако излезете извън мрежата на доставчика, по този начин можете да очаквате вашия застраховател да отрече иска.
Ако търсите предварително разрешение за услуга, която да се извършва от доставчик извън мрежата, застрахователят може да откаже разрешението, но ще бъде готов да го обмисли, ако изберете друг доставчик на здравни услуги. Като алтернатива можете да се опитате да убедите застрахователната компания, че избраният от вас доставчик е единственият доставчик, способен да предостави тази услуга. В този случай те могат да направят изключение и да осигурят покритие. Имайте предвид, че доставчикът може да ви балансира за разликата между това, което плаща вашият застраховател и това, което доставчикът таксува, тъй като този доставчик не е подписал мрежово споразумение с вашия застраховател. Но в зависимост от обстоятелствата, вашата държава може да има ограничения Наизненадабалансирайте фактурирането, като ви пречи да се сблъскате с допълнителни такси, ако лечението извън мрежата е спешна помощ или грижа, получена от доставчик на медицински услуги извън мрежата в обект в мрежата.
Липсващи подробности
Може би няма достатъчно информация, предоставена с искането или искането за предварително разрешение. Например сте поискали ЯМР на крака си, но кабинетът на Вашия лекар не е изпратил информация за това какво не е наред с крака Ви.
Не сте спазили правилата на вашия здравен план
Да приемем, че вашият здравен план изисква да получите предварително разрешение за конкретен неспешен тест. Извършили сте теста, без да получите предварително разрешение от вашия застраховател. Вашият застраховател има право да откаже плащане за този тест - дори ако наистина сте се нуждаели от него - защото не сте спазили правилата на здравния план.
Във всяка неспешна ситуация най-добре е да се свържете със застрахователя си, преди да планирате медицинска процедура, за да сте сигурни, че спазвате всички правила, които те имат относно мрежите на доставчиците, предварително разрешение, стъпкова терапия и т.н.
Какво да направя за отказ
Независимо дали вашият здравен план отказва иск за услуга, която вече сте получили, или отказва заявка за предварително разрешение, получаването на отказ е разочароващо. Но отказът не означава, че не степозволенда има тази конкретна здравна услуга. Вместо това това означава, че вашият застраховател няма да плати за услугата, или че трябва да обжалвате решението и потенциално да го покриете, ако обжалването ви е успешно.
Ако сте готови да платите за лечението сами, от джоба си, вероятно ще можете да получите здравната услуга без допълнително забавяне.
Ако не можете да си позволите да платите от джоба си или ако предпочитате да не го направите, може да потърсите причината за отказа, за да видите дали можете да го отмените. Този процес се нарича обжалване на отказ и може да бъде извършен в отговор на предварително отказ на разрешение или отказ на искане след обслужване.
Всички здравни планове, които не са внуци, разполагат с процес за обжалване на откази, който е кодифициран от Закона за достъпни грижи (плановете за облекчение обикновено имат собствен процес за обжалване, но те не трябва да спазват специфичните изисквания на ACA за вътрешен и външен процес на обжалване). Процесът на обжалване ще бъде описан в информацията, която получавате, когато бъдете уведомени, че вашето искане или искане за предварително разрешение е отказано.
Следвайте внимателно процеса на обжалване на вашия здравен план. Записвайте добре всяка стъпка, която сте предприели, кога сте я предприели и с кого сте разговаряли, ако правите нещата по телефона. В повечето случаи кабинетът на Вашия лекар също ще участва активно в процеса на обжалване и ще обработва доста голяма част от необходимата документация, която трябва да бъде изпратена на застрахователя.
Ако не можете да разрешите проблема, като работите вътрешно в рамките на вашия здравен план, можете да поискате външен преглед на отказа. Това означава, че правителствена агенция или друга неутрална трета страна ще прегледа отказа ви за иск (няма гарантиран достъп до външен преглед, ако здравният ви план е приет, но планът все пак може да предложи това доброволно).