Ако имате здравна застраховка и сте се нуждаели от значителни медицински грижи - или понякога дори от незначителни грижи - вероятно сте имали ситуация, в която компанията няма да плаща. Те могат да отрекат пълния размер на иска или по-голямата част от него.Трябва ли просто да приемете отказа им да покрият вашето медицинско искане? Не. Всъщност има неща, които можете да направите. Ето няколко съвета за помощ.
Прочетете внимателно политиката си, за да определите дали искът е бил законно отказан
Вашата здравноосигурителна компания може да е тълкувала клауза във вашата полица по различен начин от начина, по който я разбирате. Уважавайте чувството си за справедливост и това, което очаквате да обхване политиката. Ако решението не звучи справедливо, има шанс да не е така. Като минимум, ако искът бъде отказан, трябва да се свържете със застрахователната компания, за да поискате задълбочено обяснение на отказа.
Попитайте за помощ вашия застрахователен агент или отдел по човешки ресурси
Застрахователният агент, от когото сте закупили вашата застраховка, или вашият мениджър за здравни обезщетения на вашата работа (в отдела за човешки ресурси), са длъжни да гарантират, че покритието защитава вашите интереси. Свържете се с тях за подкрепа при оспорването на всички откази за здравни грижи. В зависимост от ситуацията те ще могат да ви помогнат да разберете исковете и процеса на обжалване, да осмислите вашето обяснение за предимствата и да се свържете със застрахователя от ваше име.
И ако можете да привлечете подкрепата на Вашия лекар за Вашето искане, имате по-голям шанс за успешно оспорване на отказ за иск.
Свържете се директно със застрахователната компания
Ако вашият застрахователен агент или отдел по човешки ресурси не могат да помогнат за разрешаването на проблема ви в рамките на 30 дни, обадете се на застрахователната компания сами. Бъдете учтиви, но упорити и продължете да се изкачвате по служебната стълбица. Не забравяйте да направите подробен запис на всички телефонни обаждания, включително имената и позициите на всички, с които говорите, както и референтния номер на повикването (понякога наричан номер на билета), свързан с разговора. Проследете всяко обаждане с кратко писмо, в което се посочва вашето разбиране за разговора, и поискайте писмен отговор в рамките на 30 дни.
Започнете с човека, който е отказал вашето искане, след което пишете на ръководителя на лицето. Включете номера на вашата полица, копия на всички съответни формуляри, сметки и придружаващи документи и ясно, кратко описание на проблема. Трябва да поискате застрахователят да отговори писмено в рамките на три седмици. Съхранявайте копия на цялата кореспонденция. Не забравяйте да изпращате писма с препоръчана поща и пазете копия на касовите бележки. Обяснете какви отрицателни последици има отказът на вашата претенция. Използвайте учтив, неемоционален тон и избягвайте груби или обвиняващи твърдения.
Вашето право да обжалвате отказа за иск е защитено
Докато здравният ви план не е дефиниран, Законът за достъпни грижи (ACA) гарантира вашето право да обжалвате отказите за иск. Вие имате право на вътрешна жалба, проведена от вашата застрахователна компания. Но ако те все пак отхвърлят искането ви, вие също имате право на независима външна жалба. Този процес на обжалване се отнася както за откази преди обслужване, така и след отслужване, така че ако се опитвате да получите предварително разрешение за грижи, които все още не сте получили и вашият застраховател отхвърли вашето искане, вашето право на обжалване е защитено.
Външните прегледи могат да бъдат мощен инструмент. Като пример, Калифорнийският департамент за управлявано здравеопазване, който извършва независими външни прегледи, отмени между 60 и 80% от отказите за искове, които те са разгледали през 2016 г. Няма вреда да се поиска вътрешна жалба и след това да се ескалира до външно обжалване и много добре може да завърши във ваша полза.
Още преди разширените права на ACA да влязат в сила, проучване на правителствената служба за отчетност установи, че значителна част от обжалваните искове в крайна сметка се решават в полза на притежателя на полицата (анализът обхваща много държави, а обжалванията водят до обърнати решения на застрахователите в 39 до 59% от случаите).
Вашият държавен осигурителен отдел може да ви помогне
Всяка държава има застрахователен комисар, който отговаря за надзора върху застрахователните продукти в държавата. Можете да намерите държавния комисар по застраховането и отдела за застраховане, като посетите уебсайта на Националната асоциация на застрахователните комисари. Помощта на потребители със застрахователни проблеми е голяма част от работата на застрахователния отдел, така че не се притеснявайте да потърсите помощ.
След като обясните ситуацията си на представителя за помощ на потребителите, той ще ви уведоми какви следващи стъпки трябва да бъдат. Имайте предвид обаче, че държавните осигурителни отдели не регулират самоосигуряващите се групи здравноосигурителни планове, а самоосигуряващите се планове обхващат две трети от работниците с покритие, спонсорирано от работодателя, в САЩ Самоосигуряващите се планове се регулират съгласно Закона за сигурността на доходите при пенсиониране на служители от 1974 г., който е федерален закон. Така че, ако имате покритие по план, спонсориран от самоосигуряващ се работодател, застрахователният отдел във вашата държава ще може да ви насочи в правилната посока, но може да не успее да се включи пряко от ваше име. Но разпоредбите на ACA за вътрешни и външни обжалвания се прилагат за самоосигуряващи се планове, стига да не са се прибавили.
Уверете се, че искът е бил правилно кодиран и подаден
В повечето случаи застрахованите лица не предявяват искове при своите застрахователи. Вместо това лекарите и болниците подават исковете от името на своите пациенти. Докато останете в мрежата на доставчика на вашия застрахователен план, процесът на подаване на искове, а в много случаи и процесът на предварителна заверка, ще се управлява от вашия лекар, здравна клиника или болница.
Но понякога възникват грешки. Кодовете за фактуриране може да са неправилни или да има несъответствия в искането. Ако получите обяснение за предимства, посочващо, че искът е бил отказан и трябва да платите сметката сами, уверете се, че напълно разбирате защо, преди да извадите чековата си книжка. Обадете се както на застрахователната компания, така и на медицинския кабинет - ако можете да ги получите на конферентен разговор, това е още по-добре. Уверете се, че в искането няма грешки и че причината за отказа е посочена вместо вас. Към този момент отказът за иск все още може да е погрешен и вие все още имате право да обжалвате. Но поне сте се уверили, че това не е толкова просто, колкото неправилен код за фактуриране, което причинява отказ на иска.
Ако видите доставчик извън мрежата, най-вероятно ще трябва да подадете искането сами. Лекарят или болницата може да ви накара да платите предварително и след това да поискате възстановяване на разходите от вашата застрахователна компания; сумата, която можете да очаквате да получите, зависи от вида покритие, което имате, дали сте изпълнили приспадането си извън мрежата и конкретните подробности за вашите предимства (някои планове не покриват извън мрежата грижи изобщо, докато други ще плащат част от таксите). Уверете се, че разбирате изискванията на вашия план за подаване на искове извън мрежата, тъй като те обикновено трябва да бъдат подадени в рамките на определен период от време (една или две години са често срещани). Ако не сте сигурни как да продължите да подавате иска, обадете се на застрахователя си и поискайте помощ. И ако в крайна сметка получите отказ за иск, обадете им се и ги помолете да ви преведат причината, тъй като е възможно това просто да е грешка в начина на подаване на исковата молба.
Ако лечението ви е било извън мрежата, няма договорена мрежа, която да се прилага за медицинските услуги, които сте получили. Като цяло, дори ако вашият здравен план обхваща извън мрежата грижи, те ще искат да платят значително по-малко от сметките на лекаря и лекарят не е длъжен да приема сумата на застрахователя като цялостно плащане (това е мястото, където влиза в сила фактурирането на баланса). Но ако вашата застрахователна компания плаща по-малко от очакваното за предоставени грижи, разгледайте, за да видите каква е обичайната и обичайна ставка за тази услуга във вашия район, и знайте, че можете да оспорите застрахователя си, ако изглежда като обичайната и обичайна сума, която те позволете е доста под средното (отново приемаме, че вашият здравен план включва покритие за грижи извън мрежата; ако имате EPO или HMO, вероятно изобщо нямате покритие за неспешна помощ, получена извън вашия мрежата на доставчика на плана).
Разберете вашите изисквания за джоб
Хората понякога мислят, че искът им е отхвърлен, когато всъщност просто трябва да заплатят разходите, свързани с покритието им. Важно е да прочетете обяснението за обезщетенията, които ви изпраща вашият застраховател, тъй като това ще изясни защо сте помолени да платите част или всички вземания.
Да приемем например, че имате план с приспадане от 5000 долара и все още не сте получили никакви здравни грижи тази година. След това имате ЯМР (ядрено-магнитен резонанс), който се таксува на 2000 долара. Ако приемем, че центърът за изображения е в мрежата на вашия здравен план, вашият застраховател вероятно ще има отстъпка, договорена в мрежа с центъра за изображения - да предположим, че е 1300 долара. След това застрахователят ще съобщи както на вас, така и на центъра за изображения, че не плаща нищо от сметката, защото все още не сте изпълнили приспадането си. Целите 1300 долара ще бъдат отчетени за приспадането ви от 5000 долара, а центърът за изображения ще ви изпрати сметка за 1300 долара.
Но това не означава, че искането ви е отказано. Тя все още беше „покрита“, но покритите услуги се отчитат към вашата франшиза, докато не платите пълната сума на вашата франшиза. Едва след като сте изпълнили приспадането си, те се изплащат, изцяло или частично, от вашата застраховка (имайте предвид, че искове за някои услуги, като посещения в офиса или рецепти, може да бъдат платени от вашия застрахователен план - или изцяло или с вас, отговорни само за доплащане - дори преди да постигнете приспадането си; сценарият, който описваме тук с ЯМР, е приложим за услуги, за които се приспада самоучастието). Така че, да предположим, че ЯМР е показал увреждане на коляното, което изисква операция, и вашият застраховател се съгласява, че това е медицинско необходимо. Ако операцията в крайна сметка струва 30 000 долара, вашата застраховка ще плати почти цялата сметка, тъй като ще трябва да платите само още 3700 долара, преди да бъде изпълнено самоучастието ви. След това може да имате или да не разполагате със съзастраховане, за да платите, преди да достигнете максимума от вашия джоб. Но всички услуги, включително ЯМР, все още се считат за покрити услуги и искането не е отказано, въпреки че е трябвало да платите пълната (договорена в мрежата) цена на ЯМР.
Ако всичко друго се провали, свържете се с медиите или с адвокат
Ако сте сигурни, че искът ви е трябвало да бъде покрит и все още е отказан, понякога се свързвате с медиите. През последните години има случаи на откази на искове да бъдат отменени, след като репортерите се включат.
Можете също така да се свържете с адвокат, въпреки че адвокатските хонорари могат да направят това неефективно при по-малки искове.
Дума от Verywell
Има и други ресурси, които могат да ви помогнат с информация и подкрепа, за да получите медицинското покритие и възстановяванията, които заслужавате. Можете да се свържете с тези групи за повече помощ.
Потребителска коалиция за качествени здравни грижи
1612 K St., Suite 400
Вашингтон, DC 20006
Телефон: 202-789-3606
Уебсайт: http://www.consumers.org
Потребители за качествени грижи
1750 Ocean Park Ave., суит. 200
Санта Моника, Калифорния 90405
Телефон: 310-392-0522
Уебсайт: https://consumers4qualitycare.org/
Държавните програми за подпомагане на здравното осигуряване на Medicare (SHIP) са достъпни във всяка държава и могат да бъдат чудесен ресурс за бенефициерите на Medicare, които имат въпроси или проблеми с покритието си или отказ на иск. Намерете програмата на вашата държава тук.
-test.jpg)
.jpg)
