Често срещани грешки с външни пейсмейкъри

Една от най-големите странности при спешното лечение на симптоматична брадикардия е склонността да се пропусне приложението на атропин и да се премине направо към външна крачка. Това е често срещан избор сред парамедиците. Мисленето е, че атропинът причинява толкова повишена нужда от кислород, че поставя ненужен стрес върху сърдечния мускул и може да доведе до инфаркт на миокарда. Вместо това, мисленето продължава, използвайте транскутанно ритъм, за да увеличите сърдечната честота без вредните ефекти на атропина.

Без да навлизаме в дебата за това дали това е подходящият избор или не, важно е да се признаят клопките на използването на външна транскутанна стимуляция. Далеч е от панацея. Това е процедура с висока острота и ниска честота, която внася повече от дела на объркване в спешната ситуация. За да правите темпото на пациента със симптоматична брадикардия, трябва да се уверите, че той напълно разбира механиката и клиничната употреба на външен транскутанен пейсмейкър.

История на темпото

На първо място, пейсмейкърите съществуват толкова дълго, колкото и човешкото сърце. Той идва със собствени естествени пейсмейкъри - всъщност всяка сърдечна мускулна клетка може да изпълни тази роля, ако е необходимо, но използването на електричество за задействане на сърдечна контракция съществува от края на 1700 г., макар и при жабите.

Терапевтичните пейсмейкъри удариха клиничната сцена в средата на 1900 г. и оттогава стават все по-малки и по-умни. Има имплантируеми пейсмейкъри, които се използват за пациенти с хронични сърдечни аритмии. Използването на транскутанни външни пейсмейкъри, които използват електроди, вградени в адхезивни пластири, се използва в и извън болницата от 1985 г. насам.

Машината

Има няколко марки и модели на транскутанни външни пейсмейкъри, но всички те следват един и същ основен дизайн. Сърдечен монитор, способен поне на основна, непрекъсната електрокардиограма с единичен изглед (ЕКГ) е сдвоен с пейсмейкър, който се доставя с два електрода. Електродите обикновено са вградени в еднократни предварително гелирани лепилни подложки. В повечето съвременни модели пейсмейкърът и подложките се удвояват като дефибрилатор.

Повечето от тях се доставят и с принтер, за да запишат ЕКГ ритъма на пациента и всички опити да го ускорят или дефибрилират. Много устройства могат да наблюдават други жизненоважни признаци, като неинвазивно кръвно налягане (NIBP), пулсова оксиметрия, капнография при крайни приливи и пр. Има някои трикове, които можем да направим, използвайки тези други жизненоважни признаци, за да помогнем да идентифицираме правилното темпо.

Транскутанните пейсмейкъри имат две променливи, които болногледачът трябва да контролира: силата на електрическия импулс и скоростта на импулсите в минута. Оценката е доста обяснителна. Това е лечение на симптоматична брадикардия, така че настройката на скоростта трябва да бъде по-бърза от аритмията на пациента. Обикновено снимаме за номер около 80 в минута. Това варира в зависимост от локалността, така че не забравяйте да се консултирате с вашия медицински директор за указания относно правилната скорост на крачка.

Силата на електрическия импулс се измерва в милиампера (милиампераза тези, които са наясно). Необходимо е минимално количество енергия, за да се премине през прага на пациента, за да се предизвика контракция. Този праг е различен за всеки пациент и най-често срещаната грешка при използване на транскутанен пейсмейкър е да не успее да накара достатъчно висока енергия. За да направим нещата още по-сложни, има различни прагове за проводимите пътища на сърцето и действителния сърдечен мускул, което означава, че е възможно ЕКГ давижкато пейсмейкърът работи, но сърдечният мускул всъщност не реагира.

Прикачване на устройството

Всеки модел е различен и е много важно всеки болногледач да отдели време, за да се запознае с устройството, което ще използва на полето. Като се има предвид това, процедурите са много сходни за различни марки.

Подложките за пейсър трябва да бъдат прикрепени заедно с контролните електроди. Когато транскутанните пейсмейкъри и дефибрилатори бяха отделни устройства, подложките на пейсъра трябваше да бъдат поставени настрана от дефибрилаторните лопатки в случай на сърдечен арест, което е основателна грижа при игра със сърдечната проводима система на пациента. Сега, когато повечето транскутанни пейсмейкъри се удвояват като дефибрилатори, пластирите често се поставят еднакво и за двете приложения. Отново следвайте указанията на производителя.

Пациентъттрябва дада бъде свързан към сърдечния монитор. Това е важно. За тези, които са запознати с начина, по който работят повечето ръчни сърдечни дефибрилатори, често срещана грешка е да се предположи, че електродите на пейсмейкъра (пейсър подложки) ще могат също да наблюдават сърдечния ритъм на пациента. Ето как действат дефибрилаторите, но дефибрилаторите доставят единичен удар и след това се връщат към наблюдение на ритъма. Транскутанният пейсмейкър непрекъснато подава импулси и всъщност няма шанс да наблюдава каквото и да е чрез подложките на пейсъра.

Уверете се, че ЕКГ мониторът е настроен да отчита отвод през мониторинговите електроди, а не през подложките на пейсъра. Тъй като комбинираният дефибрилатор / пейсмейкър използва едни и същи пластири и за двете електрически терапии, е много лесно да зададете това неправилно. Ако е настроено да чете през подложките, много устройства просто няма да работят, когато се опита пейс.

Стъпка на пациент

След като устройството е правилно приложено и активирано, потърсете пикове на пиксела в проследяването на ЕКГ. След като имаме това, е време да ускорим пациента:

1. Задайте скоростта на желаните удари в минута. Повечето устройства по подразбиране имат скорост между 70-80, но скоростта се регулира от болногледача.
2. Увеличете енергийното ниво, докато импулсите задействат QRS комплекс, който е известен катоулавяне. ЕКГ мониторът ще покаже стабилен скок за всеки импулс и когато всеки спайк бъде проследенведнагачрез QRS комплекс се постига улавяне (вижте изображението по-горе).
3. Почувствайте радиален импулс. Трябва да имарадиалнапулс за всеки QRS комплекс, или това нещо не помага. Ако пациентът не перфузира радиалния пулс, кръвното налягане все още е твърде ниско, за да бъде устойчиво.
4. Увеличете енергията 10 милиампера след точката на улавяне. Това намалява вероятността от загуба на улавяне в бъдеще.

След като пейсмейкърът заработи и състоянието на пациента се подобри, помислете за седация. Това нещо боли като лудо. При всеки импулс ще има много свиване на скелетните мускули на гръдната стена. Пациентът може да го понася няколко минути, но не твърде дълго. Ако това се прилага на полето, пациентът все още трябва да бъде транспортиран до болницата, преди нещо по-инвазивно (и по-малко болезнено) да замести транскутанния пейсмейкър.

Подводни камъни на транскутанното крачене

Три думи: Уловете! Улавяне! Улавяне! Най-честата грешка, на която съм бил свидетел при извънболнично приложение за транскутанен пейсмейкър, е неуспехът да се улови. Най-голямата причина е погрешното четене на ЕКГ и вярването, че е настъпило улавяне.

Когато скоковете на пейсъра удрят точно преди QRS комплексите, може да изглежда, че устройството помага (вижте изображението по-горе). Има няколко индикатора, които помагат да се избегне тази грешка:

• Сравнете предварително темповия ритъм с това, което болногледачът смята, че е ритъмът с „темпо“. Истинското улавяне ще покаже различно формиране на QRS комплекса, тъй като фокусната точка на импулса идва от различно място (гигантско петно ​​на гърдите, което е голямо колкото сърцето, вместо някакво точно място по сърдечната проводимост). Ако формирането на QRS не се е променило, улавянето е много малко вероятно.
• Ако пикселите надвишават QRS комплексите, все още не сме постигнали улавяне. На изображението по-горе има три шипа, но само два QRS комплекса в частта на лентата без улавяне.
• Ако скоковете на пейсъра са на различно разстояние от QRS комплексите, няма улавяне.
• Ако енергията е под 40 милиампера за възрастен пациент, е много малко вероятно да се случи улавяне. Повечето пациенти имат праг над това ниво. Увеличете го на една степен. Повечето устройства увеличават енергията на стъпки от пет или десет милиампера.

QRS за всеки скок; еврика! Имаме залавяне!

Не толкова бързо ... имаме ли пулс с това? Електрическото улавяне се идентифицира на ЕКГ, нофизическиулавянето се оценява чрез жизнени показатели. Втората най-често срещана грешка, която виждам, е неуспехът да се потвърди физическото заснемане. Потърсете тези знаци:

• Радиалният импулс за всеки QRS е най-добрият показател. Това казва на болногледача, че всяка сърдечна контракция постига систолично кръвно налягане от поне 80-90 mmHg.
• Хак за трудни пациенти е да наблюдават формата на пулсовата оксиметрия. Ако формата на вълната съответства на QRS скоростта - койтрябва дада бъде тарифата, зададена на устройството, или ние ненаистина лиимат улавяне - тогава знаем, че сърцето се свива с всеки QRS. Вземете кръвно налягане, за да видите дали налягането е устойчиво. Ако е ниско, флуидният болус може да помогне за отстраняването на проблема. Не забравяйте да се консултирате с медицинско ръководство.

Избягвайте да използвате каротидния пулс като индикатор за физическо улавяне. Контракциите на скелетната мускулатура, които идват с транскутанна сърдечна дейност, затрудняват идентифицирането на каротидните импулси. Те са там, но може би не толкова бързо, колкото пейсъра, което е цялата причина да проверите пулса на първо място.

И накрая, лекувайте болката. Има поне един пример за пациент, който е изтърпял изгаряния от подложки на кардиостимулатора и пациентите почти повсеместно се оплакват от болка от стимулация на скелетната мускулатура с транскутанна стимуляция.