Как Medicare се обръща към социалните детерминанти на здравето

За да сте здрави са необходими повече от здравни грижи. Има много фактори, които влияят на здравето ви извън кабинета на лекаря - колко пари печелите, къде живеете и достъп до ресурси като прясна храна и чиста вода, за начало.

Jyrgen Stein / Stock4B / Getty Images

Medicare става проактивен, като създава програми, които разглеждат точно тези проблеми. Центровете за Medicare и Medicaid (CMS) смятат, че това ще намали разходите за здравеопазване както за бенефициерите на Medicare, така и за Medicaid. По-важното е, че ще спомогне за насърчаване на програмите за обществено здраве, които поддържат хората по-здрави по-дълго.

Социални детерминанти на здравеопазването

Healthy People 2020 е инициатива, предприета от Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги на САЩ с цел намаляване на предотвратимите заболявания и наранявания, премахване на различията в здравните грижи, подобряване на качеството на живот и насърчаване на здравето за всички хора. Инициативата идентифицира пет социални детерминанти, които засягат здравето ни.

• Икономическа стабилност: Способността да плащате за храна, жилище и други жизненоважни неща (т.е. лекарства с рецепта) има очевиден ефект върху здравето. Достъпът до обучение за работа, работни места с заплащане за живот и възможности за стабилна заетост също са ключови.
• Образование: Нивото на образование и грамотност засяга здравето и благосъстоянието. Не само хората са по-склонни да имат увеличени възможности за работа, но също така са по-склонни да възприемат здравословно поведение, ако имат повече образование.
• Социален и общностен контекст: Общностите с високи нива на престъпност, насилие или дискриминационни практики имат отрицателен ефект върху здравето, докато по-сигурните общности, които приемат по-добре различни култури, е по-вероятно да процъфтяват.
• Здравеопазване и здравеопазване: Достъпът до здравни грижи, особено до първична помощ, помага за намаляване на заболяванията и насърчаване на здравето.
• Квартали и изградена среда: Достъпът до местните пазари на храни, качествени жилища и транспорт има пряк ефект върху качеството ви на живот. За хората може да е по-трудно да процъфтяват в квартали с концентрирани райони на бедност и по-малко ресурси.

Това са само някои от многото начини, по които социалните детерминанти могат да повлияят на вашето здраве.

Модел на отговорните здравни общности

CMS е наясно, че социалните детерминанти влияят върху здравето. Например липсата на храна може да доведе до недохранване и с това редица медицински усложнения. Липсата на жилище може да увеличи риска за физически наранявания. Оловото, открито в бои или медни тръби на стари сгради, може да причини отравяне при малки деца. Лошата вентилация в някои сгради може да предизвика проблеми с дишането за хора с астма, ХОББ и други респираторни заболявания. Ниският доход може да доведе до невъзможност да си позволите животоспасяващи лекарства като инсулин.

Тези ситуации могат да причинят на хората да се разболеят или да получат обостряне на хроничните си медицински състояния, увеличавайки нуждата им от здравни услуги. Когато са по-здрави, разходите им за здраве вероятно ще намалят. По този начин справянето със социалните детерминанти на здравето може да подобри здравните резултати и да намали разходите за здравеопазване.

Поради тези причини CMS инициира модела на отговорните здравни общности през 2017 г. Те знаят, че има много ресурси, базирани на общността. Проблемът е, че не всеки знае за тях. Целта на модела на отговорните здравни общности е да запълни тази празнина и да повиши осведомеността относно тези програми.

Към март 2020 г. участват общо 30 организации, които получават финансиране от по $ 1 милион всяка за петгодишен период.Клиницистите в тези организации имат за задача да идентифицират местните ресурси, които са на разположение на хората в общностите, които те практика. Те също така трябва да проверят всички бенефициенти по Medicare и Medicaid, за да определят дали са удовлетворени определени социални нужди. Когато не са, клиницистите ще насочат своите бенефициенти към обществени организации, които се надяват да отговорят на тези нужди.

Държавното финансиране не е предназначено за разработване на базирани в общността програми, насочени пряко към социалните детерминанти, свързани със здравето. Вместо това Моделът на отговорните здравни общности е модел на общественото здраве, който има за цел да повиши осведомеността и да установи партньорства в общността. Очаква се моделът да работи пет години. По това време CMS ще оцени ефектите върху здравните резултати и разходите за здравеопазване. Надяваме се, че след време ще бъде осигурено финансиране за разширяване на тези програми за обществено здраве.

Програми за спестяване Medicare

Най-голямата социална детерминанта на здравето е финансовата нестабилност. Ниските доходи и откровената бедност затрудняват плащането на медицински грижи. Независимо дали става въпрос за цената на посещенията на лекар или лекарствата, отпускани по лекарско предписание, не всеки може да си го позволи.

За щастие CMS има множество програми, за да помогне на хората, които не могат да си позволят доплащания, съзастраховане, приспадане и премии на Medicare. Има четири различни програми за спестяване Medicare (MSP), които покриват определени разходи за Medicare част А и част Б.

• Квалифицирани лица с увреждания и работещи (QDWI): Този MSP не е достъпен за всички бенефициенти на Medicare. По-конкретно, той е предназначен за хора под 65-годишна възраст, които са се класирали за Medicare въз основа на увреждане, но които вече не са отговаряли на условията за безплатна част A, когато се върнат на работа. Програмата покрива премиите по част А.
• Квалифициран индивид (QI): Този MSP покрива премиите по част Б.
• Квалифициран бенефициент на Medicare (QMB): Този MSP е най-обширен и покрива премии по част А, част Б съзастраховане, част Б доплащания, част Б приспадания и премии по част Б.
• Посочен бенефициент на Medicare с ниски доходи (SLMB): Този MSP покрива премиите по част Б.

За да се класирате за някоя от тези програми за спестяване Medicare, трябва да отговаряте на условията за, ако не сте записани, част Medicare А. Трябва също така да отговаряте на определени изисквания за доходи и активи. За да разберете дали отговаряте на условията, обърнете се към държавния офис на Medicaid или се обадете на 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048), за да кандидатствате.

Част D Покритие на лекарствата и промени в политиката

CMS предприема действия за намаляване на цените на лекарствата с рецепта. Това включва премахване на клаузи за аптека, които забраняват на фармацевта ви да обсъжда по-евтини варианти. Плановете на Medicare Advantage използват стъпкова терапия за лекарства, обхванати от частта Б. Това насърчава лекарите да предписват по-евтини възможности за започване и да използват по-скъпи варианти само когато лечението е неуспешно.

През март 2020 г. CMS предложи Част D Модел за старши спестявания, за да намали конкретно разходите за инсулин за бенефициерите на Medicare. Застрахователите ще намалят доплащанията за инсулин до фиксирана ставка от $ 35 на месец, спестявайки приблизително 66% от текущите цени, а фармацевтичните компании ще коригират разходите и ще допринесат повече за пропастта в покритието, известна като дупката за понички. Тези промени ще настъпят едва през 2021 г.

CMS също предложи промени в част Г планове за преговори с фармацевтични компании за лекарства, които са в шестте защитени класа лекарства. Това включва антидепресанти, антипсихотици, химиотерапевтични средства, лекарства за ХИВ / СПИН, имуносупресори и лекарства за припадъци. Традиционно почти всички лекарства в тези класове бяха обхванати. Тази политика може да направи някои опции по-евтини, но потенциално би затруднила достъпа до определени лекарства.

Въпреки че тези политики могат да помогнат за намаляване на разходите за здравната система като цяло, те не винаги могат да бъдат от полза за индивида. Просто казано, някои хора може да не реагират на някои по-евтини лекарства и може да се нуждаят от по-скъпо лекарство. Те може да се нуждаят от лекарство, което има само опция за търговска марка. Често разходите от джоба могат да бъдат непосилни.

Част D Покритие на лекарствата с рецепта и допълнителна помощ

Ако ви е трудно да платите за лекарствата си, помислете за получаване на допълнителна помощ. Подобно на програма за спестявания на Medicare, тази програма субсидира разходите за бенефициерите на Medicare. За да отговаряте на условията, трябва да сте записани в част А и / или част Б, да живеете в един от 50-те щата или окръг Колумбия и да отговаряте на определени критерии за доходи и активи.

Има две версии на допълнителната помощ. За най-нуждаещите се, Пълната допълнителна помощ покрива премиите по част D за планове с премии под референтната сума за вашата държава. От 2019 г. вие отговаряте само за заплащане на 3,40 долара за генерични лекарства, 8,50 долара за маркови лекарства и никакво доплащане, след като 5000 долара се изразходват за изчерпани разходи за лекарства.

Ако доходите и активите ви отговарят на условията за частична допълнителна помощ през 2019 г., ще плащате месечна премия, която зависи от дохода ви, годишна франшиза (самоучастие в размер на 85 долара или самоучастие по вашия план, което от двете е по-евтино) и 15% съзастраховане или план доплащане, което от двете е по-евтино. След като похарчите 5000 долара за джобни разходи, ще платите или доплащане (3,35 долара за генерични лекарства и 8,50 долара за маркови лекарства) или 5% съзастраховане, което от двете е по-голямо.

Можете да кандидатствате за допълнителна помощ онлайн, да се обадите на социална сигурност на 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) или да кандидатствате в местния социалноосигурителен офис.

Слово от Verywell

Достъпът до здравни грижи е само част от уравнението. Има много социални детерминанти, които влияят на нашето здраве, вариращи от това колко пари имаме до мястото, където живеем. Ресурсите, които отговарят на тези социални нужди, могат да подобрят здравето не само на отделни хора, но и на цели общности. За щастие CMS предприема действия, за да отговори на незадоволените социални нужди. Чрез изграждането на партньорства в общността чрез модела на отчетните здравни общности, субсидиране на разходите за здравеопазване за бенефициенти с ниски доходи и въвеждане на промени в политиката, които ще намалят разходите за лекарства, Medicare проправя пътя към по-добро здраве за всички.